2016--3--23修订住院患者入院护理评估单(与附表格)

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1、可编辑版耀州区人民医院住院患者入院护理评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入科时间：1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他2、主诉：3、生命体征：T：℃P：次/分R：次/分BP:/mmHg4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食7、排便：□正常□便秘（1次/日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他8、排

2、尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常□压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)]10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他11、院外带入管道：□无□有有请注明名称：12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他13、过敏史：□无□有具体过敏原14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分项目评

3、估分值评估分数跌倒史有25无0第二诊断有15无0使用助行器家具30拐杖/手杖/步行器15无/卧床/护士协助0静脉输液/肝素锁有20无0步态缺失20虚弱10正常/卧床/不能活动0智力状态正确认识自我能力(昏迷或绝对卧床）0忘记能力有限15总分备注：10~24分：轻度危险，每周评估一次；25~49分：中度危险及属于跌倒高危人群者，每周评估两次；≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）Word完美格式可编辑版16、压疮发生危险因素量化

4、评估（Braden评分表）：首次评分：分内容感知潮湿活动能力移动能力营养摄入摩擦力和剪切力总分标准完全受限非常受限轻微受限未受损害持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限轮椅偶尔步行经常步行完全受限严重受限轻度受限不受限严重不足可能不足摄入适当摄入良好存在有潜在危险不存在分数12341234123412341234123评估分值备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的

5、诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。17、疼痛评估量表疼痛部位：□面部表情疼痛量表0246810□没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛□文字描述评定量表（VDS）没有轻度中度重度疼痛非常剧烈疼痛疼痛疼痛疼痛严重疼痛疼痛程度：□没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者采用VDS文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者采用Wong-Banker面

6、部表情量表。评估患者有疼痛时，需填写疼痛部位，中度疼痛时应立即报告医生处理。18、患者自理能力（Barthel指数评定量表）首次评分：分序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖评分序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖评分1进食1050—6控制小便1050—2洗澡50——7入厕1050—3修饰50——8床椅转移1510504穿衣1050—9平地行走1510505控制大便1050—10上下楼梯1050—患者及家属签名与病人关系评估日期及时间评估护士审核者Word完美格式可编辑版耀州区人民医院跌倒防范护

7、理记录表（动态评估及干预记录）科室：床号：姓名：住院号：一、跌倒防范护理干预措施（根据病人的情况选择或补充）1.保障环境安全：A.帮助患者熟悉病区环境；B.保持病房整洁无障碍物，光线明亮；C.病床刹车固定好；D.床边桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及；E.夜间时开启夜灯；F.协助患者日常生活所需；G.地面湿滑时放置安全警示牌。2.给患者/家属/陪伴讲解跌倒防范相关知识：A.教会患者正确使用助行设备；B.教会患者正确起坐方法；C.指导患者排便/排尿；D.指导患者正确服药；E.指导患者穿着舒适鞋袜（避免穿拖鞋、胶底

8、等易导致跌倒的鞋）；F.告知有中度及以上跌倒风险的患者24h留陪伴；G.床头卡挂防跌倒警示牌。3.密切观察病情。4.评估结果告知护士长及主管医生。5.其他二、跌倒防范动态评估及护理防范记录评估日期Morse评分（各项目分及总和）干预计划及措施签名注：10~24分：轻度危险，每周评估一次；25~49分：中度危险及属于跌倒高危人群者，每周评估两次；≥50分：高度危险，每天评估一次。根据评估结果选择适当的