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时间:2019-01-29
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1、广东省护士遗失补证申请审核材料姓名:.证书编号:.行政区域:.材料编号:.广东省卫生厅广东省执业证书遗失补发申请材料姓名执业证书编号工作单位联系电话提交材料一览表1.遗失补证申请表2.身份证复印件3.刊登报纸原件4.身份证规格照片单位审验地市、县区局审验卫生厅审验审验人员签名(单位)(县、区局)(地市局)(省厅)填表说明1.个人填写《护士执业证书遗失补发申请表》,医疗机构及注册机关意见。2.身份证复印件(复印件必须有“与原件相符”字样以及医疗机构、卫生局盖章)3.刊登报纸原件,报纸原件必须是一整页,可比看得出报纸的名
2、称及版面。4.使用的照片为近期白底小二寸免冠正面彩色半身照。(要求彩色光面相纸照片,背景颜色为白色,头像清晰,照片尺寸为48毫米×33毫米,艺术照、大头贴将不予受理);护士执业证书遗失补发申请表姓名性别年龄贴照片处身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位名称:邮政编码:联系电话:执业证书编号:注册机关:注册有效期:申请补发理由:签名:年月日执业机构意见:(盖章)签名:年月日注册机关意见:(盖章)签名:年月日省厅发证机关意见:(盖章)签名:年月日身份证复印件正反面贴照片处报纸原件(报纸原件必须是一整页,
3、可以看得出报纸的名称及版面。)
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