病历书写评分标准

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1、医学教育本科教学工作评估实习医师病历书写评分标准被评学校：医院名称：学号：姓名：性别：已实习专业：患者姓名：住院号：病室号：床号：总分：评　　　分　　　标　　　准满分扣分得分主诉（主要症状或体征及发病时间）5现　　　　病　　　　史201、起病日期及方式，可能病因或诱因42、主要症状的系统描述如：部位，性质，持续时间，缓解或加重因素43、病情的发展及演变44、诊疗经过及效果25、与鉴别诊断相关的现病史46、发病后的一般状况2其　　　他　　　病　　　史5男女1、既往史212、个人史113、月经史014、婚姻生育史115、家族史11体　　　格　　　检　　　查（

2、考查手法、体征准确性、查体顺序合理）内外20151、一般检查（全身状况、皮肤、淋巴结）322、头部检查（头颅、眼、耳、鼻、咽喉）323、颈部检查（一般检查、气管、颈部血管、甲状腺）324、胸部检查（胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏）445、腹部检查（视、听、叩、触）436、脊柱及四肢117、神经系统检查（至少有两个生理反射和两个病理反射及脑膜刺激征）21评　　　分　　　标　　　准满分扣分得分内外专　　　科　　　情　　　况510　　　　辅　　　助　　　检　　　查（能明确诊断的检查在回答问题时提供）：包括血、尿、便三大常规及不能确诊的其他化验。如：脑脊液常规

3、、X光、血生化、心电图等10　　　　病　　　历　　　书　　　写（规范性、是否与问诊查体时一致，错别字）5　　　　诊　　　　　　　　　　　断101、主要诊断52、次要诊断33、排序（包括诊断规范）2　　　　回　　　答　　　问　　　题201、诊断依据42、鉴别诊断53、治疗原则54、基础理论6考核评语主考教师（签名）年月日