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时间:2019-01-27
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1、医学教育本科教学工作评估实习医师病历书写评分标准被评学校:医院名称:学号:姓名:性别:已实习专业:患者姓名:住院号:病室号:床号:总分:评 分 标 准满分扣分得分主诉(主要症状或体征及发病时间)5现 病 史201、起病日期及方式,可能病因或诱因42、主要症状的系统描述如:部位,性质,持续时间,缓解或加重因素43、病情的发展及演变44、诊疗经过及效果25、与鉴别诊断相关的现病史46、发病后的一般状况2其 他 病 史5男女1、既往史212、个人史113、月经史014、婚姻生育史115、家族史11体 格 检 查(
2、考查手法、体征准确性、查体顺序合理)内外20151、一般检查(全身状况、皮肤、淋巴结)322、头部检查(头颅、眼、耳、鼻、咽喉)323、颈部检查(一般检查、气管、颈部血管、甲状腺)324、胸部检查(胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏)445、腹部检查(视、听、叩、触)436、脊柱及四肢117、神经系统检查(至少有两个生理反射和两个病理反射及脑膜刺激征)21评 分 标 准满分扣分得分内外专 科 情 况510 辅 助 检 查(能明确诊断的检查在回答问题时提供):包括血、尿、便三大常规及不能确诊的其他化验。如:脑脊液常规
3、、X光、血生化、心电图等10 病 历 书 写(规范性、是否与问诊查体时一致,错别字)5 诊 断101、主要诊断52、次要诊断33、排序(包括诊断规范)2 回 答 问 题201、诊断依据42、鉴别诊断53、治疗原则54、基础理论6考核评语主考教师(签名)年月日
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