国家产品质检中心资质.doc

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1、国家产品质检中心资质认定/资格认定申请书国家产品质检中心资质认定/资格认定申请书机构名称（盖章）主管部门名称（如有）（盖章）申请日期国家认证认可监督管理委员会编制第5页共5页国家产品质检中心资质认定/资格认定申请书填表须知1、《申请书》用钢笔、碳素笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2、《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。3、《申请书》“主管部门”由国家产品质检中心所属行业主管部门或机构的上级主管机构盖章。如无主管部门，可不填写。4、《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机

2、构“诚信档案”。5、《申请书》须经检验检测机构法定代表人或及被授权人（适用时）签名有效。6、《申请书》适用于首次评审、复查评审、扩项评审及相应的变更申请。7、如检验检测机构申请资质认定的同时自愿申请实验室认可，并提出资质认定与实验室认可同步评审需求，可填写本《申请书》。第5页共5页国家产品质检中心资质认定/资格认定申请书检验检测机构自我承诺1、本机构自愿遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《检验检测机构资质认定管理办法》等法律、法规及相关规定。2、本机构符合《检验检测机构资质认定评审准则》及相关评审补充要求。3、本机构保证所提交的申请内容均为真实

3、信息。机构法定代表人签名：日期：机构被授权人签名（适用时）：日期：注：检验检测机构为法人的在法定代表人处签名；非法人机构在法定代表人和被授权签字人处签名。第5页共5页国家产品质检中心资质认定/资格认定申请书一、概况国家产品质检中心名称地址电话传真邮政编码网址负责人职务电话电子信箱联系人职务电话/手机电子信箱国家产品质检中心所在法人机构名称（若国家产品质检中心已注册为法人，此栏不填）：所在法人机构社会信用代码/组织机构代码法定代表人职务电话传真主管部门名称（若无主管部门此项不填）联系人电话传真电子信箱第5页共5页国家产品质检中心资质认定/资格认定申请书二、申请类型及证书状况

4、1申请类型1.1资质认定初评□复评□扩项评审□其他（请说明）□1.2授权初评□复评□扩项评审□其他（请说明）□1.3实验室认可初评□复评□扩项评审□其他（请说明）□2证书状况2.1资质认定证书号有效截止日2.2授权证书号有效截止日2.3CNAS认可证书号有效截止日三、机构基本信息机构设施特点：□固定的□离开固定设施的现场□临时的□可移动的机构人员及设施（存在多检测地点时，请按不同地点填写此栏）：实验室始建于年，现有工作人员名，其中管理人员名，检测人员名。实验室占地面积平方米，其中试验场地平方米。实验室主要仪器设备台（套）。机构检验检测能力（存在多检测地点时，请按不同地点填

5、写此栏）：第5页共5页国家产品质检中心资质认定/资格认定申请书1、领域描述：□食品□非食品□其他2、检验检测的产品/产品类别：（项）3、机构申请资质认定的授权签字人：（名）4、机构对检验检测分包项目的说明（若有填写）：机构多检测地点的说明（若有填写）：四、申请书附表(存在多检测地点时，应分别填写以下附表)附表1-1：检验检测机构授权签字人一览表附表1-2：检验检测机构食品领域授权签字人一览表（适用时）附表1-3：检验检测机构授权签字人申请表附表2-1：检验检测机构能力范围附表2-2：检验检测机构食品能力范围（适用时）附表3：检验检测机构人员一览表五、随申请书提交的资料1、

6、机构法人地位的证明文件(仅在初评和复评时提供)1-1法人机构：法人登记/注册证书1-2非法人机构：所属法人单位法律地位证明文件、法人授权文件、实验室设立批文、最高管理者的任命文件2、机构固定场所产权/使用权证明文件3、原资质认定证书复印件（仅在复评时提供）4、从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时）第5页共5页