国立中山大学车辆停车证申请书.doc

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1、(雙面列印文件)國立中山大學車輛停車證申請書年月日姓名單位系所□學號□職稱聯絡電話申請一般停車證身分□教職員工□助理□一般學生□來賓□廠商□晨間運動□身心障礙□其他其他學生□在職專班□國際交換□推廣教育（班次期別）車輛類別□汽車□機車(請填滿A、B、C三區志願序)第一志願:A□B□C□（請v）第二志願:A□B□C□（請v）第三志願:A□B□C□（請v）□電動機車□本人申辦之車輛已依法規規定完成並通過排氣檢驗。□本人已年滿二十歲(或未滿二十歲，已取得家長或監護人之同意申辦停車證)。□本人提供之資料如有不實，願自負相關法律責任。【證件影本浮貼處】1.本人駕照

2、正面。2.本人學生證/職員證(或聘僱書)正面。3.行照(或保險卡)車籍資料面。4.申請在職碩、博生汽車停車證，請另檢附在職證明。5.申請身障汽、機車停車證，請另檢附身障手冊個人資料面。車主與本人關係：□本人□直系親屬□配偶□兄弟姊妹申請臨時停車證車牌號碼車輛數使用日期金額汽車(大型)______________________________________________________________汽車(小型)______________________________________________________________________

3、____________________________________合計_________元單位蓋章(申請人單位/系所蓋章)承辦人核定證號國立中山大學車輛管理委員會執行小組個人資料蒐集告知暨同意書國立中山大學車輛管理委員會執行小組(以下簡稱執行小組)依據本校車輛管理辦法辦理相關業務，依個人資料保護法（以下簡稱個資法）第八條規定，告知下列事項，請您詳閱。一、蒐集個人資料之目的執行小組為執行本校各類車輛停車管理相關業務所需，蒐集您的個人資料。二、蒐集個人資料之類別1.執行小組因執行業務蒐集您的個人資料包括中英文姓名、員工/學生證號、國民身分證統一編號、連

4、絡電話與地址、電子郵件地址、車籍資料等，詳如各項服務申請表。2.執行小組線上「車輛暨交通違規管理系統」將使用cookies進行各項網路資源服務之管理及記錄，包括蒐集IP位址、瀏覽網頁、使用檔案及時間等軌跡資料。三、個人資料利用之期間、地區、對象與方式1.執行小組於蒐集目的之存續期間或因執行業務所需保存期間內，得合理利用您的個人資料，利用地區不限。2.執行小組利用您的個人資料於蒐集目的宣告之各項業務執行，包括因業務執行所必須之各項聯繫與通知。四、個人資料之提供1.您可自由選擇是否提供相關個人資料，惟若拒絕提供個人資料，本執行小組將無法提供各項服務。2.請依

5、各項業務需求提供您本人正確、最新及完整的個人資料，若您的個人資料有任何異動，請主動向執行小組申請更正。3.若您提供錯誤、過時、不完整或具誤導性的資料，而損及您的相關權益，執行小組將不負相關賠償責任。五、個人資料之保密執行小組將善盡個人資料保護之責。如因天災、事變或其他不可抗力所致者，致您的個人資料被竊取、洩漏、竄改、遭其他侵害者，執行小組將於查明後以電話、電子郵件或網站公告等方法，擇適當方式通知您。六、當事人就個人資料得行使之權利您可依個資法第三條規定，就執行小組保有您的個人資料行使以下權利：1.請求查詢或閱覽。2.請求製給複製本。3.請求補充或更正。4

6、.請求停止蒐集、處理、利用或請求刪除，惟因執行業務所必須者，執行小組得不依請求為之。七、同意書之效力1.當您勾選「我已閱讀並同意」時，即表示您願意以電子文件之方式行使法律所賦予同意之權利，並具有書面同意之效果。2.執行小組保留隨時修改本同意書之權利，內容修改時將於線上「車輛暨交通違規管理系統」公告。如您未於公告後一個月內提出異議或仍繼續使用執行小組所提供各項服務，將視為您已同意並接受執行小組所更改之內容。八、若您欲執行上述權利，或有任何建議指教，請與執行小組連繫。電話：07-5252000#2380~2383，電子郵件：vroeaa@mail.nsysu

7、.edu.tw。□本人已詳閱並同意上述「個人資料蒐集告知暨同意書」相關內容