困境儿童普查登记表

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1、困境儿童普查登记表困境儿童情况姓名性别近期照片出生年月民族户籍地身份证号家庭人口人致困原因具体说明儿童本身原因家庭因素监护缺少户主（监护人）情况姓名性别出生年月身份证号码与儿童关系困境类别A孤儿、B特困儿童、C重病重残儿童、D贫困家庭儿童、E其他困境儿童；选择E的，要标注困难具体情况代码1打拐解救儿童、2服刑人员子女、3强制隔离戒毒人员子女、4受虐待儿童、5被恶意弃养儿童、6其他情况基本生活情况A孤儿保障、B特困救助、C低保救助、D临时救助、E残疾人两项补贴、F其他形式生活保障、0未保障；未纳入保障

2、的原因：教育情况A学前阶段保障、B义务教育两免一补、C高中、中职教育资助、D辍学、E未入学、0未保障；未纳入保障的原因：医疗情况A居民基本医疗保险、B大病保险、C大病补充医疗保险、D大病医疗救助、E慈善救助、0未保障；未纳入保障的原因：监护情况A监护良好（有监护人且较好履行监护义务）、B监护一般（有监护人但监护能力不足）、0未监护（无监护人或者有监护人但不履行监护义务）选择0项的要注明准备采取的监护干预措施：残疾儿童福利服务情况A纳入明天计划、B免费配置康复器具、Ｃ免费接受康复训练、Ｄ接受收福利机构

3、替代照料、养育辅导、康复训练等服务、0未服务。未提供服务的原因：其他服务需求请困境儿童本人或其监护人填写：村（居）委会审查意见（单位公章）承办人：负责人：年月日乡镇（街道）审核意见（单位公章）承办人：负责人：年月日备注困境类型、基本生活情况、教育情况、医疗情况、监护情况、残疾儿童福利服务情况可以根据实际情况打钩，未纳入保障服务的要注明原因，未监护的要注明准备采取的监护干预措施。困境儿童普查登记表一式三份，乡镇（街道办事处）和当地负责民政工作的机构（民政所）各存一份，县（市、区）民政局备存一份。