广安市困境儿童基本情况登记表

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1、广安市困境儿童基本情况登记表□2017年8月排查登记□年月新增□年月退出（一）困境儿童个人基本信息姓名性别民族出生日期身份证号户籍地址省市县/市/区镇/街道路/街/村号/组现居住地址省市县/市/区镇/街道路/街/村号/组户籍状况□未登记户籍□农业□非农业属地街镇户籍地所属街镇现居住地所属街镇（二）困难状况及当前保障情况生活状况□孤儿□低保家庭□特困供养家庭□贫困家庭□临时救助健康状况□健康□残疾。残疾类型和级别：□视力残疾级□听力残疾级□言语残疾级□肢体残疾级□智力残疾级□精神残疾级（□多重残疾级）□患病；患病类型：教育情况□未入园□幼儿园□小学□初中□高中□中职□辍学□不在学□大学就读幼儿园

2、、学校名：监护情况□父母共同监护□父或母一方监护□祖辈监护□其他亲属监护□父或母单位监护□村（居）委监护□机构监护□监护不当□无人监护本人已享受的相关保障（勾选并写明具体保障类型）□基本生活保障：□医疗康复保障：□教育保障：□落实监护责任：—2—（三）家庭情况1.父母基本信息关系姓名出生日期身份证号码身体状况工作情况联系电话是否监护人父母2.父母当前状况（在符合的状况下打“√”）关系正常死亡/宣判死亡公安查找不到失踪/宣判失踪不确定对象依法被限制人身自由（如，服刑、强制戒毒等）重残重病外出务工是否共同居住父母3.实际监护人信息关系姓名出生日期身份证号码身体状况工作情况联系电话实际监护单位名称单

3、位地址联系人联系方式（四）困境儿童类型（在符合的状况下打“√”）孤儿艾滋病病毒感染儿童重病儿童重残儿童建档立卡贫困户家庭儿童低保家庭儿童特困供养儿童临时救助儿童无人监护儿童家庭监护不当儿童—2—填表说明1.此表登记对象包括：孤儿；艾滋病病毒感染儿童；低保、低收入家庭中的儿童；特困人员救助供养范围的儿童；临时救助儿童；重病、重残儿童；家庭监护缺失或监护不当遭受虐待、遗弃、意外伤害、不法侵害等导致人身安全受到威胁或侵害的儿童。“不满18周岁”的计算时间截止为2017年9月30日。2.无户籍的儿童，“身份证号”“户籍地所属街镇”不填写，但须填写“现居住地地址”和“现居住地所属街镇”。3.健康状况为残

4、疾的，必须持有本市颁发的第二代《中华人民共和国残疾人证》。“多重残疾”是指，包含2种或以上残疾类型，残疾等级以其中最高等级的类型填写，建议按照残疾证上的信息填写。4.健康状况中“患病”是指符合大病保险范畴相关规定的疾病类型。包括：终末期肾病（尿毒症）、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂。5.教育情况中，“未入园”是指到了入幼儿园年龄而未入院或因未到入园年龄的婴幼儿；“辍学”是指符合九年制义务教育阶段年龄而未上学的情况；“不在学”是

5、指九年制义务教育阶段结束后不再上学的情况。6.本人已享受的相关保障：“基本生活保障”包括孤儿（艾滋病感染儿童）、低保、特困人员供养、临时救助等保障；“医疗康复保障”包括城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分补贴、城乡居民基本医疗保险全额资助、残疾儿童基本公共康复服务等；“教育保障”包括“三免一补”政策、家庭经济困难残疾儿童随班就读12年免费教育、残疾儿童特殊教育等；“监护责任落实”包括委托亲属朋友监护、村（居）委会临时监护、救助管理机构临时监护、儿童福利机构临时监护、人民法院指定监护人。7.此表中“父母”除生父母外，还包括依法登记成立收养关系的养父母及长期生活在一起已形成事实收养关系的“父母”。8

6、.父母当前状况中“是否共同居住”填“否”的情况下，需要填写“实际监护人”或“实际监护单位”一栏。9.此次排查登记对象，均已勾选“2017年8月排查登记”；此后，新发现一例，应在发现当月填写此表，在此表标题下方补充完整日期后，勾选“...年..月新增”；年龄已满18周岁、陷入困境的情况已消除等不再属于困境儿童的，在符合退出条件的次月，将原表上补充完整日期后，勾选“...年..月退出”后，另行保存。