北京学者候选人基本情况表

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1、北京学者候选人基本情况表（本材料的内容不得涉及国家秘密。如确需提供涉密材料，涉密部分请另纸按保密规定报送。）候选人姓名：专业或专长：工作单位：填表日期：北京学者计划工作协调小组办公室印制11一、基本信息姓名性别出生年月日民族籍贯党派身份证件名称证件编号专业或专长专业技术职务工作单位行政职务工作单位通讯地址邮政编码手机单位电话传真电子信箱二、主要学历（从大专或大学填起，6项以内）起止年月校（院）及系名称专业学位11三、主要经历（10项以内）起止年月工作单位职务/职称四、主要学术团体兼职（6项以内）起止年月学术团体名称兼职职务11五、在自然科学、工程科学技术或哲学社会科学方面的主要成就和

2、贡献（限3000字以内）填写2-3项反映被候选人系统的、创造性的学术成就和体现重大贡献和学术水平的主要工作。说明在学科领域所起的作用、在学术界的影响和评价，以及在国民经济和社会发展中的作用和贡献11六、近10年重要科技奖项（10项以内）包括国家科学技术奖励，省、部级一、二等奖等，（同一成果及相关科技奖项，只填写一项最高奖项）。请在“基本信息”栏内按顺序填写成果（项目）名称，获奖年份、类别、等级（如2009年国家技术发明二等奖），证书号码，全部获奖人姓名（按顺序），并简述候选人作用和主要贡献，相关证明材料放入附件2。序号基本信息本人作用和主要贡献（限100字）1234511678910

3、11七、近10年发明专利情况（10项以内）请在“基本信息”栏内按顺序填写实施的发明专利名称，批准年份，专利号，发明（设计）人，排名，主要合作者，本人在专利发明和实施中的作用和主要贡献。如无实施证明材料则视为专利未实施，相关证明材料放入附件3。序号基本信息本人作用和主要贡献（限100字）123451167891011八、近10年代表性论文、著作(包括教材)、研究技术报告、重要学术会议邀请报告（10篇、册以内）请在“基本信息”栏内按顺序填写论文、著作名称，年份，排名，主要合作者，发表刊物或出版社名称，相关证明材料放入附件4、5。序号基本信息本人主要贡献及引用评价情况（限100字）1234

4、51167891011确认函本人愿意接受推荐，并对《北京学者候选人基本情况表》所有填写内容及其附件材料的真实性负完全责任。被推荐人选签名:年　　月　　日11