青年北京学者候选人基本情况表

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1、青年北京学者候选人基本情况表（申报材料不得出现涉及任何违反法律及有关保密规定的内容，涉密材料须按照保密规定，经相关部门审核把关，脱密处理后再进行申报。）候选人姓名：工作单位：专业或专长：填表日期：北京市人才工作局印制10一、基本信息姓名性别国籍民族出生年月政治面貌证件名称证件号码从事专业或方向★研究工作所属领域专业技术职务行政职务已入选的人才计划工作单位单位性质通讯地址邮政编码传真手机电子邮箱二、主要学历（从大学填起）起止年月校（院）及系名称专业学位★研究工作所属领域，请按以下类别填报：①生命科学与医药卫生②土木、水利、建筑与

2、交通③数学、信息与电子④能源与环境⑤机械、化工、材料与冶金⑥农业与食品⑦人文社会科学⑧文化艺术研究与创作⑨其他________以上类别仅供评审分组参考，交叉学科可填报两项。10三、国外访学、进修、培训经历（6项以内）起止年月访问（进修、培训）机构名称、地点主要内容身份四、主要工作经历（10项以内）起止年月工作单位职务/职称10五、主要学术团体兼职（6项以内）起止年月学术团体名称兼职职务六、近10年主要科研情况1.承担主要科研任务情况（10项以内）。相关证明材料放入附件2。序号项目（课题/任务）名称立项编号计划名称项目来源起止年

3、月经费(万元)本人作用102.获得省部级以上主要科研学术奖励情况（10项以内，同一成果及相关科技奖项，只填写一项最高奖项）。相关证明材料放入附件3。序号获奖项目名称奖励名称等级本人排名获奖时间授予机构3.重要成果作品。包括代表性论文、著作、研究技术报告、重要学术会议邀请报告、理论文章及其他形式的成果作品（10项以内）。请在“基本信息”栏内依次填写成果名称，按原顺序排列的所有作者（本人姓名加粗，通讯作者标注*），年份，发表刊物、出版社或制作部门名称。相关证明材料放入附件4。序号基本信息本人主要贡献及引用评价情况（限100字）10

4、4.授权发明专利情况（10项以内）。请在“基本信息”栏内按顺序填写专利申报人（按原排序，本人姓名加粗），专利名称，批准年份，专利号。本人在专利发明和实施中的作用和主要贡献。相关证明材料放入附件5。序号基本信息本人主要贡献和专利实施情况（限100字）105.标准制定情况（6项以内）。相关证明材料放入附件5。序号标准名称标准号类别颁布/修订时间本人排名6.主要新产品/新装置/新工艺/新材料开发情况（6项以内）。相关证明材料放入附件6序号名称主要功能和创新性(限100字)应用领域和效益前景(限100字)开发阶段本人作用10七、当前研

5、究成果和未来工作计划1.当前研究成果（填写2-3项候选人最具代表性的原创性、系统性研究成果，包括研究现状及成果概述，主要科研产出、成果转化及社会价值，本领域的影响和评价等。限3000字以内）102.未来5年工作计划（包括拟开展研究的主要内容和创新点、对提升相关领域专业水平和创新能力的预期作用、参与国际交流合作的设想等。限1000字以内）10本人承诺以上信息真实有效申请人签字:年月日工作单位意见:单位负责人签字:单位(公章)：年月日推荐单位意见:单位(公章)：年月日10关于附件材料的保密审查证明经审查，《青年北京学者候选人基本情

6、况表》所有附件材料均不涉及国家秘密和商业秘密，符合保密有关规定。（单位盖章）年　　月　　日10