医患沟通之踝关节骨折

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1、XXX人民医院首次床旁医患沟通记录单姓名：性别：年龄：住院号：1、初步诊断：踝关节骨折2、诊断依据：1、踝部外伤病史；2、踝部疼痛，活动时加重，肿胀，不敢活动踝关节，不能行走；3、皮下可出现瘀癍、青紫，踝关节畸形，内踝或外踝有明显压痛，并可有骨擦音；4、行X线、CT、磁共振检查检查作为骨折的分类和治疗上的参考。3、病情情况及病程阶段：现患者刚入院，除暂时必须行伤肢石膏或牵引制动外，还需密切观察伤肢肿胀情况，要对患者进行相关的必要的医技辅助检查，然后根据检查结果、伤处局部情况及患者、家属意愿来决定治疗方案。4、初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化

2、疗）：1、暂时行伤肢牵引制动或石膏固定促进消肿，防止再损伤。2、药物治疗：抗血小板凝集，扩管，改善微循环等对症支持治疗。3、病因治疗：积极寻找病因，针对可能危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常、心脏疾病等进行有效治疗。4、加强基础护理，指导督促患者及家属积极主、被功能锻炼，防止发生肺部感染、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。5、进一步治疗及检查方案：1、血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、血型、凝血功能、相关血生化检查。头胸X片、CT或MRI检查。心脏、颈动脉、腹部、双下肢彩超。心电图检查等。3、如身体条件允许，肿胀部分消除后，建

3、议行内固定术。6、拟行治疗时间：如手术治疗一般在伤后5-9天，如无并发症术后2周出院。7、治疗风险、药物副作用及花费估算：1、手术及保守治疗在治疗过程中均可发生肺部感染、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬、骨折不愈合或畸形愈合及踝关节创伤性关节炎等并发症，保守治疗发生并发症的几率明显高于手术治疗。2、手术治疗也可能发生相关并发症（祥见手术知情同意书）。3、保守治疗住院费用根据时间及身体状况决定；手术治疗费用在6000-30000元之间（具体以术者交待为准）。8、需要患者及家属配合的事宜：1、严格遵循医嘱及医院相关规定，配合医院治疗；2

4、、积极准备必要医疗费用及相关证件。3、积极预防并发症的发生，如有病情变化及异议时及时反馈。9、患者需要了解的其他情况：1、踝关节骨折是常见病多发病，一般通过积极手术治疗，如无并发症的发生，绝大部分患者能够取得良好疗效。2，只要身体条件允许手术治疗的临床效果明显优于保守治疗，是踝关节有移位骨折公认最佳治疗方案。3、在治疗过程中患者及家属要有承受发生并发症的心理素质。今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签名：记录时间：团风县人民医院住院期间医患沟通记录单姓名

5、：性别：年龄：住院号：1、明确诊断：踝关节骨折2、主要治疗手段：1、伤肢牵引制动或石膏固定促进消肿。2、药物治疗：抗血小板凝集，扩管，改善微循环等对症支持治疗。3、病因治疗：积极寻找病因，针对可能危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常、心脏疾病等进行有效治疗。4、加强基础护理，指导督促患者及家属积极主、被动功能锻炼，防止发生肺部感染、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。5、根据检查结果及身体评估无明显禁忌症的情况下，并根据年龄及移位程度建议行切开复位内固定术。3、重要检查及结果：详见辅助检查结果。4、可能出现的并发症：1、手术及保

6、守治疗在治疗过程中均可发生肺部感染、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬、股折不愈合或畸形愈合及创伤性关节炎等并发症，保守治疗发生并发症的几率明显高于手术治疗。2、手术治疗还可能发生其他相关并发症（祥见手术知情同意书）5、进一步治疗及检查方案：1、如有基础性疾病需进行相应处理并控制。2、指导患者加强全身功能锻炼。3、积极做好术前准备准备手术，确定手术时间。今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签名：记录时间：团风县人民医院出院前医患沟通记录单姓名

7、：性别：年龄：住院号：1、简要治疗过程：患者以踝关节骨折而入院诊治，入院后我科积极完善相关检查（详见病历辅检结果）并同时行伤肢石膏或牵引制动，根据辅助检查及身体评估结果，经科室讨论决定有手术适应症，无明显禁忌症，于XX时间在全麻或腰麻下行切开复位内固定术，术后对症治疗并指导患者积极进行功能康复锻炼，病情恢复良好。2、出院前诊断：踝关节骨折3、治疗效果：通过手术治疗，患者在出院时精神状态良好，能在辅助工具保护下行走（患肢不负重），切口一期愈合良好，未发生肺部感染、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞等并发症，复查X片评定为优良，取得了良好的治疗效果，病情恢复

8、满意。4、出院后住院事项：1、定期复查（出院后请于1、2、3、6个月各复诊一次，复查时请携带好各种病历资料于周一、二、三上午在门诊三楼骨