欢迎来到天天文库
浏览记录
ID:3184153
大小:33.50 KB
页数:3页
时间:2017-11-20
《医患沟通之踝关节骨折》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、XXX人民医院首次床旁医患沟通记录单姓名:性别:年龄:住院号:1、初步诊断:踝关节骨折2、诊断依据:1、踝部外伤病史;2、踝部疼痛,活动时加重,肿胀,不敢活动踝关节,不能行走;3、皮下可出现瘀癍、青紫,踝关节畸形,内踝或外踝有明显压痛,并可有骨擦音;4、行X线、CT、磁共振检查检查作为骨折的分类和治疗上的参考。3、病情情况及病程阶段:现患者刚入院,除暂时必须行伤肢石膏或牵引制动外,还需密切观察伤肢肿胀情况,要对患者进行相关的必要的医技辅助检查,然后根据检查结果、伤处局部情况及患者、家属意愿来决定治疗方案。4、初步治疗方案(药物治疗、手术治疗、放化
2、疗):1、暂时行伤肢牵引制动或石膏固定促进消肿,防止再损伤。2、药物治疗:抗血小板凝集,扩管,改善微循环等对症支持治疗。3、病因治疗:积极寻找病因,针对可能危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常、心脏疾病等进行有效治疗。4、加强基础护理,指导督促患者及家属积极主、被功能锻炼,防止发生肺部感染、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。5、进一步治疗及检查方案:1、血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、血型、凝血功能、相关血生化检查。头胸X片、CT或MRI检查。心脏、颈动脉、腹部、双下肢彩超。心电图检查等。3、如身体条件允许,肿胀部分消除后,建
3、议行内固定术。6、拟行治疗时间:如手术治疗一般在伤后5-9天,如无并发症术后2周出院。7、治疗风险、药物副作用及花费估算:1、手术及保守治疗在治疗过程中均可发生肺部感染、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬、骨折不愈合或畸形愈合及踝关节创伤性关节炎等并发症,保守治疗发生并发症的几率明显高于手术治疗。2、手术治疗也可能发生相关并发症(祥见手术知情同意书)。3、保守治疗住院费用根据时间及身体状况决定;手术治疗费用在6000-30000元之间(具体以术者交待为准)。8、需要患者及家属配合的事宜:1、严格遵循医嘱及医院相关规定,配合医院治疗;2
4、、积极准备必要医疗费用及相关证件。3、积极预防并发症的发生,如有病情变化及异议时及时反馈。9、患者需要了解的其他情况:1、踝关节骨折是常见病多发病,一般通过积极手术治疗,如无并发症的发生,绝大部分患者能够取得良好疗效。2,只要身体条件允许手术治疗的临床效果明显优于保守治疗,是踝关节有移位骨折公认最佳治疗方案。3、在治疗过程中患者及家属要有承受发生并发症的心理素质。今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。患者(或其代理人)签字:参加沟通的医师签名:记录时间:团风县人民医院住院期间医患沟通记录单姓名
5、:性别:年龄:住院号:1、明确诊断:踝关节骨折2、主要治疗手段:1、伤肢牵引制动或石膏固定促进消肿。2、药物治疗:抗血小板凝集,扩管,改善微循环等对症支持治疗。3、病因治疗:积极寻找病因,针对可能危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常、心脏疾病等进行有效治疗。4、加强基础护理,指导督促患者及家属积极主、被动功能锻炼,防止发生肺部感染、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。5、根据检查结果及身体评估无明显禁忌症的情况下,并根据年龄及移位程度建议行切开复位内固定术。3、重要检查及结果:详见辅助检查结果。4、可能出现的并发症:1、手术及保
6、守治疗在治疗过程中均可发生肺部感染、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬、股折不愈合或畸形愈合及创伤性关节炎等并发症,保守治疗发生并发症的几率明显高于手术治疗。2、手术治疗还可能发生其他相关并发症(祥见手术知情同意书)5、进一步治疗及检查方案:1、如有基础性疾病需进行相应处理并控制。2、指导患者加强全身功能锻炼。3、积极做好术前准备准备手术,确定手术时间。今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。患者(或其代理人)签字:参加沟通的医师签名:记录时间:团风县人民医院出院前医患沟通记录单姓名
7、:性别:年龄:住院号:1、简要治疗过程:患者以踝关节骨折而入院诊治,入院后我科积极完善相关检查(详见病历辅检结果)并同时行伤肢石膏或牵引制动,根据辅助检查及身体评估结果,经科室讨论决定有手术适应症,无明显禁忌症,于XX时间在全麻或腰麻下行切开复位内固定术,术后对症治疗并指导患者积极进行功能康复锻炼,病情恢复良好。2、出院前诊断:踝关节骨折3、治疗效果:通过手术治疗,患者在出院时精神状态良好,能在辅助工具保护下行走(患肢不负重),切口一期愈合良好,未发生肺部感染、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞等并发症,复查X片评定为优良,取得了良好的治疗效果,病情恢复
8、满意。4、出院后住院事项:1、定期复查(出院后请于1、2、3、6个月各复诊一次,复查时请携带好各种病历资料于周一、二、三上午在门诊三楼骨
此文档下载收益归作者所有