《危险化学品经营许可证申请表（乙种）》.doc

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1、编号： 危险化学品经营许可证申请表 （乙种） 申请单位经办人联系电话（手机）填表日期深圳市安全生产监督管理局制6危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“电子信箱”栏目填写全称。四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目

2、中□上划“√”。五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”。六、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。八、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”栏目除按《规定》填写外，还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。九

3、、本表中的“地级市（县、区）主管机关初审意见”栏目，对申请甲种经营许可证的企业由地级市主管机关签署初审意见，对申请乙种经营许可证的企业由县、区级主管机关签署初审意见。十、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应按照发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。十一、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年1l月20日至2005年11月19日。十二、登记编号规定如下：

4、省级发证机关发放经营许可证的编号：甲种经营许可证登记编号为“AX经（甲）字〔YYYY〕QQQQQQ号”，其中：A—省、自治区、直辖市代字，X—省级发证机关的机关代字，经—危险化学品经营的识别，（甲）—甲种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：粤安经（甲）字〔2002〕000005；乙种经营许可证登记编号为“AX经（乙）字〔YYYY〕QQQQQQ号”，其中：A—省、自治区、直辖市代字，Ⅹ—省级发证机关的机关代字，经—危险化学品经营的识别，（乙）—乙种经营许可证的识别，YYY

5、Y—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：粤安经（乙）字〔2002〕000009。市级发证机关发放经营许可证的编号：乙种经营许可证登记编号为：“ABX经（乙）字〔6YYYY〕QQQQQQ号”，其中：A—省、自治区、直辖市代字，B—地级市（自治州、地区、盟、州）代字，X—市级发证机关的机关代字，经—危险化学品经营的识别，（乙）—乙种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：粤穗安经（乙）字〔2002〕000003。6企业名称 注册地址 联系电话 传真 邮政编码 

6、企业网址 电子信箱 企业类型 非法人类别分公司□办事机构□特别类别个体工商户□百货商店（场）□经济性质全民所有制□集体所有制□私有制□主管单位 登记机关 法定代表人 主管负责人 职工人数技术管理人数安全管理人数注册资本（万元）固定资产（万元）上年销售额（万元）经营场所地址 产权自有□租赁□承包□储存设施地址 建筑结构 储存能力 产权自有□租赁□承包□主要管理制度名称 6主要消防安全设施工（器）具配备情况名称型号、规格数量状况备注                                        申请经营

7、危险化学品范围品名危险货物编号规模用途品名危险货物编号规模用途                                                                                                申请经营方式批发□零售□化工企业外设销售网点□本单位保证所提供的申请材料内容全面真实，数据完整可靠，如提供虚假材料，本单位对由此所造成的一切后果承担法律责任。如获批准，本单位将严格按照有关法律、法规和政府规范性文件的规定，守法经营。经营单位法定代表人签字：（经营单位

8、盖章）年月日6市安监局审批意见： （公章）负责人签字：年月日许可经营危险化学品范围品名危险货物编号规模用途品名危险货物编号规模用途                                                                                                批准经营方式批发□零售□化工企业外设销