急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗中无复流现象

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1、急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗中无复流现象张家丽(内蒙古锡林郭勒盟医院急诊科026000)【中图分类号1R542.2+2【文献标识码］A［文章编号11672-5085(2013)1-0108-02【摘要】目前急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)已经成为治疗AMI的首选办法，但标准PCI术由于球囊在病变部位的反复扩张，致使病变处粥样斑块破裂、血栓破碎，形成微血栓，即不能完全清除冠状动脉内血栓，H有增加血栓形成的危险，引起远端栓塞和微循环功能不全，即所谓的“无复流现

2、象”，影响心肌灌注和心功能的恢复。研究证实，无复流现象的发牛与冠脉内介入治疗的方式有密切关系,是急诊PCI术后的一个常见并发症，也是AMI远期心血管事件的独立预测指标。【关键词】急性心肌梗死无复流现象一、定义无复流是指心外膜冠脉闭塞减轻或解除后，缺血心肌组织并没有恢复有效再灌注,微循环血流仍不能完全恢复正常的现象。无复流分为:(1)实验性无复流:实验条件下通过制作急性心肌缺血再灌注模型观察到的无复流。(2)心肌梗死再灌注无复流:急性心肌梗死(AMI)患者经药物和(或)机械性血管重建后产牛的无复流。(3)血管造影无复流:经皮冠脉

3、介入治疗(PCI)过程中产生的无复流。二、发生率Kelly等报道AMI患者PCI术后有2.0%〜15.3%发生无复流现象，无复流使心肌组织灌注不充分，严重影响患者预后。三、判断标准1TIMI血流分级冠状动脉TIMI血流一般是指急性心肌梗死时梗死相关血管的血流情况。由手术医师主观判断，具体分为4级：TIMI0级：冠状动脉完全闭塞，冠脉内无灌注，即造影剂不能通过闭塞部位、闭塞部位及远端无血流充盈；TIMII级：微灌注，即造影剂通过闭塞部位，但在任一时刻都无通过闭塞段远端血管的前向血流；TIMIII级：部分灌注，造影剂通过闭塞段并到

4、达远端血管，但其充盈速度与正常血管相比明显减慢；TIMIIII级：完全灌注，前向血流充盈远端血管快速而完全。由2位以上有经验的介入医师仔细阅片评定血流TIMI分级，在无影响血流的血栓、栓塞、主动脉夹层、痉挛情况下，TIMI血流分级<ll级为无复流，TIMIIII级为正常血流。2校正TIMI帧数(correctedTIMIframecountzcTFC)cTFC是计算靶血管近端有造影剂染色起至该血管末梢显影所用曝光帧数，采集速度校正为30帧/S。冠状动脉内预先给予硝酸甘油200ug,采用EP-WorkMateTM4.2wi

5、thClearWaveTMTechnology软件对冠状动脉造影图像记帧。参考Gibson等的研究结果,将左前降支(LAD)的平均帧数除以1.7作为cTFCo由2位有经验的心血管介入医师分别独立计数，取其均值。以造影剂完全进入血管起始部位并向前流动为首帧，以造影剂开始进入靶血管末端分支及界标的第一帧为末帧。靶血管的末梢界标为:前降支(LAD)采用其末端分叉(俗称“鲸尾”或“干草叉”)，若前降支为盘绕型则采用最靠近心尖的分支;冋旋支(LCX)为包含梗死相关病变的最长动脉的远端分叉处;右冠状动脉(RCA)选择左室后侧支的第一分支。

6、最佳投照体位：LAD和LCX选取右前斜位加足位,RCA选取左前斜位加头位。正常造影剂全段染色计数帧数为14—28帧，如CTFC>40帧为慢血流现象，将CTFC40定义为TIMI血流II、III级的分界线。3心肌灌注分级(myocardialblushgradezMBG)MBG是指冠状动脉造影吋造影剂从冠状动脉冋流入静脉吋，通过造影剂冋流吋的分布及密度即心肌显影的亮度来了解心肌微循环灌注情况。由2位有经验的心血管介入医师应用MBG方法确定MBG分级,0级:梗死相关动脉(IRA)支配区域的心肌无显色;1级:IRA支配区域的心

7、肌轻度显色,明显低于对侧或同侧非IRA造影时的心肌显色;2级:IRA支配区域的心肌中度显色，但低于对侧或同侧非IRA造影吋的心肌显色，且造影剂染色2-3个心动周期后不能排空;3级:正常心肌显色”指IRA支配区域的心肌显色同于对侧或同侧非IRA造影时的心肌显色’口造影剂染色2-3个心动周期内可以排空。根据MBG中无复流标准将MBGO・1级患者分为无复流组、MBG2-3级为有复流组。4心电图上ST段冋落程度临床上，心电图是透过体表来描计心脏生物电活动的，通过其描计的波形间接反映心脏的血流动力学变化。AMI患者PCI术后或静脉溶栓后

8、，抬高的ST段逐渐恢复至基线，称ST段冋落。当梗死相关动脉（IRA）开通后，抬高的ST段无迅速冋落，则提示可能存在无复流。因此，心电图上ST段回落程度是诊断无复流现象最方便、最简单、最实用的方法。ST段冋落程度的计算公式二（∑治疗前的ST段抬高指数一∑治疗后的