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1、中西医结合腹腔镜治疗化脓性阑尾炎合并穿孔128例体会【摘要】目的讨论腹腔镜治疗化脓性、坏疽性阑尾炎并阑尾穿孔的手术治疗方法及术后应用中药治疗疗效，附128例治疗体会。方法总结2007年1月至2012年1月期间我科应用腹腔镜联合中药治疗化脓性和坏疽性阑尾炎并阑尾穿孔的病128例，其中坏疽性阑尾炎29例，化脓性阑尾炎99例,均术中证实中段或根部穿孔。结合本组资料，对阑尾穿孔腹腔镜术中治疗，术后应用中药通里攻下、补中益气法，促进肠道功能恢复，疗效满意。结果全组128例，除2例出现戳口感染外，其余患者均愈合良好，随访3到6个月未出现粘连性肠梗阻、腹腔感
2、染、残端漏等并发症。结论中西医结合配合腹腔镜技术对化脓、坏疽性阑尾炎并穿孔患者行LA是安全可行的，具有创伤小、痛苦轻、疤痕小、康复快、术后肠道功能恢复快，进食时间早，并发症少等优点。现报道如下。【关键词】坏疽化脓性阑尾炎；中西医结合；腹腔镜术;穿孔1资料与方法1.1临床资料本组128例中，男77例，女51例；18-61岁，平均35岁；病程3h-5d；有转移性右下腹痛109例，持续性右下腹痛9例。全组均有右下腹压痛、反跳痛，轻度肌紧张。18例有慢性发作史。72例B超提示阑尾增粗，直径在0.7-1.4cm,53例提示右下腹少量积液。腹腔镜探查均为阑
3、尾炎并穿孔；术后病理诊断与术中大体标本相符。1.2手术方法选择气管内插管全身麻醉，取平卧位，采用“三孔法”手术，在脐正中做纵形切口长lcm,刀柄轻轻分离，由术者助手个持巾钳一把相对夹持提起腹壁，选用10mm戳卡旋转缓慢穿刺入腹腔，接二氧化碳建立人工气腹，气压为ll-12mmHg,推入腹腔镜，探查腹腔，阑尾病变与大网膜粘连情况，左右耻骨上约5cm处各置入一10mm、5mm戳卡，并将手术床设置为头高脚低位，左侧抬高15°,使脓液积聚于盆腔和右下腹，应用吸引器伴有甲硝呢冲洗液，边钝性分离，变冲洗，边吸净脓性渗出液并分离开粘连网膜，经主操作孔10mm戳
4、卡处，放入一条10x2厘米长纱布条维护在穿孔周围，防止阑尾脓液继续流出，后再取头低脚高位，右侧抬高3-15°,充分显露阑尾，继续分离粘连，游离阑尾和系膜，以4号丝线结扎阑尾系膜后切断；腹腔镜阑尾切除手术中，处理阑尾根部的处理必须依据术中情况综合判断处理，我们依据穿孔情况做如下处理，①根部化脓穿孔处离盲肠壁3mm以上类型的阑尾根部，采用腹腔镜下阑尾根部近端7号线荷包缝扎。②根部化脓穿孔处贴近盲肠壁，离盲肠壁不足3mm,在切除阑尾，消除根部坏疽失活组织后，间断或8字缝合阑尾残端处盲肠壁，缝合时跨度不能太大，距阑尾根部约0.5cm即可，再用附近大网膜
5、覆盖后打结，打结时张力不需太大，由于此种类型阑尾根部盲肠壁炎症水肿明显，打结时张力过大，容易造成盲肠壁撕裂。③整个阑尾包括根部完全坏疽，无法分辨及解剖阑尾根部，此类型的阑尾根部在清除阑尾残余坏死组织后，则切除一小部分盲肠壁，行“8”字全层缝合，再用附近大网膜覆盖结扎。将切除阑尾放入自制标本袋（手套剪去四指用缝合丝线捆扎形成）拖出,为防止残端漏或考虑术后渗出较多，于5mm戳卡处放入12号橡胶引流管于盆腔，原戳孔处引出，固定腹壁。腹腔脓液应用事先放入的纱布条沾净，取出纱布条，解除气腹，退出器械，用创可贴粘合切口。1.3术后处理术后常规给予抗感染、补
6、液对症治疗的同时，我科于患者术后12小时后，给予通里攻下、清热解毒、行气活血、化瘀散结，的中药少量、多次、间断口服。2结果128例手术均获成功，无中转开腹，术后均经病理证实,手术时间60-90min,平均75min；术中出血量10-20ml；术后平均肠蠕动恢复时间23.5h；平均排气时间术后37.5h,55例留置腹腔引流管患者于术后48h观察引流管无引流液引出，并检查腹部B超证实右侧骼窝内无积液后拔除引流管；1例脐部戳口感染，腹腔少量积液3例，经抗炎、对症处理而愈。全部病例在术后6h后下床活动，48h后开始进食。住院时间2-7d,平均5d,随访
7、6个月，无肠漏及腹膜炎发生,无戳口感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎等并发症发生。3讨论我科128例阑尾炎并穿孔患者均应用中西医结合腹腔镜治疗，未中转开腹手术。均使用'‘三孔法”LA,腹腔空间大,视野开阔，盆腔膈下视野均清晰，便于处理冲洗，我们体会在建立气腹后首先将患者头部抬高30度，以利于脓液局限于盆腔便于吸出，先吸引盆腔底部、右结肠旁沟，稀薄脓液暂不冲洗，防止炎症扩散，如浓汁粘稠时可选用甲硝哇冲洗液，边稀释脓液边吸引。我们选用7号丝线环扎处理阑尾系膜和阑尾根部，对阑尾根部坏疽严重者，我们应用7号丝线全层八字缝合，大大降低了手术费用，减轻了患者经
8、济负担,利于腹腔镜阑尾切除术的开展。对阑尾增厚增粗，不易取出者，扩大穿刺口又达不到微创目的，我们将放入自制标本袋,在袋内剪开，分次取出。术后常规12小
