300例慢性咳嗽患者中医临床证候规范分析

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1、附件3申明硕士学位论文《300例慢性咳嗽患者中医临床证候规范研究》是本人于成都中医药大学攻读硕士学位期间在导师指导下完成的，该论文成果归成都中医药大学所有。有关学位论文成果的开发、转让、论文发表等，均需征得导师和成都中医药大学的同意。硕士生（签名）：导师（签名）：2007年4月30日第一部分文献综述1.古代医籍文献中有关咳嗽的记载古代医学典籍屮对咳嗽的记载丰富完备，包括病名、病症、病因、病机、治疗等各个方面的内容。1.1病名病症《内经•咳论篇》⑴中即有根据不同脏腑病变传及肺引起咳嗽的记载：既有肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳五脏咳嗽，也有“胃咳”“胆咳”等六腑咳，而“咳”的症候出现，则反映

2、其它脏腑病变已传及肺而肺气伤令咳的情况。《伤寒论》、《金匮要略严中尚根据咳嗽的不同伴随症状记载有“咳唾”、“咳烦'，“咳逆”、“咳喘”、“咳满”、“吋咳”等描述。“咳唾”是指咳嗽或吐涎沫，或吐痰涎，或吐脓血；“咳烦”系指咳嗽伴有心烦的表现；“咳喘”乃指咳嗽喘息的症状同时存在；“咳满”指咳嗽兼有胸腹胀满的症状表现；“时咳”指时时出现咳嗽的表现；“咳逆”泛指咳嗽。华佗把咳嗽分为“冷嗽、气嗽、燥（sao）嗽、饮嗽、邪嗽”五种。《诸病源候论》⑶在"五脏六腑皆令人咳”的基础上乂把咳嗽分为“风咳”“寒咳”“支咳”“肝咳”“心咳”“脾咳”“肾咳”“胆咳”“厥阴咳”“久咳”等10种咳嗽病。首先明确提出

3、了“久咳”的病名。《普济方•咳嗽门•诸咳嗽》⑹“夫咳嗽病有数种，有热嗽，有冷嗽，有肺气嗽，有饮气嗽。”汉代以前，咳与咳嗽意义相同。金代刘河间著《索问病机气宜保命集》云：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽是无声而有痰。”民间亦有将无痰的咳嗽称为“干咳”或“呛咳”，有痰有声者称Z为“咳嗽”。清代沈金鳌《杂病源流犀烛》⑻把咳嗽分为风嗽、寒嗽、热嗽、湿嗽、郁嗽、劳嗽、食积嗽、酒嗽、气嗽、痰嗽、干嗽、血嗽、久嗽、火嗽、夜嗽、天行嗽十六种。综上，我们可以看出，古代医家对咳嗽的称呼，是从病位、病性、时间和病症特点来制定的，我们也可以从中看到医家们对咳嗽病因病机的不同认识。1.2病因病机在历代医籍中

4、对咳嗽病因病机均有较多论述，不管是外感六淫邪气，还是脏腑内伤致功能失调，或其他脏腑病变累及于肺，皆可引起咳嗽。1.2.1分析《内经》条文，不难看出，《内经》把病因归结成内、外两个方面，外因是外感风寒，由皮毛而入，合于肺而病。《素问•宣明五气论》说：“肺为咳”，首先明确咳嗽是肺的病变，即所谓“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”《至真要大论》等篇还详细论述了风、寒、暑、湿、燥、火六气胜复的变化对咳嗽产生的影响。如《阴阳应像大论》谓“秋伤于湿，冬生咳嗽”，《气交变大论》谓“岁火太过，炎暑流行，金肺受邪，民病疟少气咳喘。”《至真要大论》谓“少阳司天，火淫所胜，则温气流行，金政不

5、平，民病头痛疮疡、咳”“阳明司天，燥淫所胜,民病咳”。诸如上述所言，均说明内经理论十分重视咳嗽与气候变化的关系，也把外因作为咳嗽病因的重要组成部分。对于内因，《内经》中则首先指出肺与胃的关系，这是因为肺脉起于胃之中脫，经胃上口入胸属肺，胃中受寒凉饮食、痰饮等，最易由肺脉上至于肺而发生肺咳。所以《内经》在解释“咳”之病理时则首先举出肺胃一一“岐伯曰：皮毛者，肺Z合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”并在总论诸脏腑咳后进行总结云：“此皆聚于胃，关于肺也。”即是指此关系。《内经》言“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。在条文

6、中不仅详细论述了五脏咳与六腑咳的症状，而且确立了以脏腑分类的方法，更加阐明了咳嗽的病理转归过程一一首先，“肺为咳”，咳嗽是肺的病变，五脏六腑皆咳令人咳，说明其它脏腑受邪皆可影响到肺而产牛咳嗽，而“脏之久咳，乃移于六腑”。是病情加重的表现，这与脏病传腑是正胜邪出、预后转好趋势的理论相矛盾。但是我们不难在临床上看到这样的病例，如：脾肺气虚咳嗽病人，咳嗽则伴呕吐的兼症。这提示病情往往到严重阶段，故而我们可以看出在《内经》中久咳、久嗽的病机关键在于五脏久咳，五脏衰弱为本，六腑亦为病⑴。1.2.2汉代张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》心中对咳嗽的的病因病机未作直接描述，但是通过条文我们可以看出大致

7、按八纲辩证分为虚、实、寒、热四类，同时，张仲景还特别重视饮邪在咳嗽病机中的地位。1.2.3隋朝的巢元方的《诸病源候论》⑶在《内经》基础上乂把咳嗽病因分为风、寒、痰饮对后世影响很大，孙思邈《千金方》［4王燕《外台密要》⑴、《太平圣惠方》［11《圣济总录》I®等都多宗于此说。宋代的陈无择的《因极一病证方论》w将咳嗽病因分为内因、外因、不内外因三类。1.2.4金元四大家将病因与六气联系起来，提出“风、寒、暑、湿、燥、火皆令人咳”及“嗽分六气，无拘