医保支付方式与医院可持续发展

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1、医保支付方式与医院可持续发展宋玉秀(江苏省镇江市第一人民医院212002)【摘要】镇江医保坚持广覆盖、保基木、多层次、可持续的方针，但医保基金的有限供给和患者对医疗保障的高需求之间的矛盾始终存在，基金支付与患者需求两者之间的差异全部落在医院身上。至今没有一种支付方式是全能或是完美的,每种结算方式都有其优缺点、适应性和历史阶段性。在新形势下，医院要可持续发展，必须走内涵建设之路，调结构、降成木、提质量。【关键词】付费方式医院可持续发展矛盾建议【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】2095-175

2、2(2012)25-0171-02一、镇江医保结算政策发展史镇江市作为首批医改试点城市，经过16年的努力探索，开创了富有自己特色的医保模式，医保资金结算政策也在不断的调整和完善，经历了从“按服务单元付费”、“总额控制”、“个人帐户按实支付、统筹基金总额控制”、“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费”到现在的多种付费方式相结合的复合式结算办法五个阶段。1>1995-1996年“按服务单元付费，定额结算”现状：工作量大幅上升，均次费用偏低，医疗费用大幅增长。存在“分解处方、重复挂号、二次入院”等现象。2、199

3、7-1998年“总额控制、定额结算”现状：由于医疗费用实施“总控”的刚性约束，医院开展新技术新项目积极性下降，推诿现象严重，医患矛盾突tBo1998年底，统筹基金超支9568万元，个人账户沉淀13072万元。3、1999-2000年“个人帐户按实支付、统筹基金总额控制”现状：各医院普遍抢占个人帐户，导致医疗费用大幅上涨，医院超总控严重。平均每门诊人次费用上升21.26%、平均每出院人次费用上升17.34%,参保人员医疗费用上升25%o4、2001-2007年“以人头指标为核心的总额预算、弹性结算、部分疾病按病

4、种付费”现状：年初下达二级以上定点医疗机构工作量指标、均次标准及基金总额，年末以“人头人次比”指标为核心，计算有效工作量，进行弹性结算。同I］寸选择部分病种实施定额结算。2001年一2007年，全市参保人员医疗费用每年的增幅都控制在12%左右，各项指标的变化趋于平稳。5、2008年以后多种付费方式相结合的复合式结算现状：根据定点医药机构的性质和参保人员的类别，实行不同的结算方式。对二级及以上定点医院继续实行“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的复合式结算方式，扩大了单病种范围。就医疗机构而言，存在

5、两方面的困惑：一是结算体系过于繁琐，主要考核指标执行情况如人头人次比、全市平均工作量增幅等掌控在医保部门，医院无法自主计算；二是尽管医保收入的增幅得到较好控制，但依然要承受巨额的医保超总控。纵观我市结算政策的变化，可以看出，没有-•种支付方式是全能或者是完美的，每种结算方式都有其优缺点、适应性和历史阶段性。二、在以“总额预算”为核心的结算政策下，医院要可持续发展，必须走内涵建设之路，调结构、降成本、提质量医保结算政策的演变，其目标是控制费用的不合理增长，保障人民群众的基本医疗，保证医学科学技术的适宜发展。医保

6、对费用的控制，迫使医院要加强经济管理，不断降低运行成本。1、坚持“三合理”规范，严格审批制度。⑴加大抗生素专项治理，实行抗生素分级管理，对抗生素的使用强化监督检查和控制。⑵对贵重药品以及高档检查，实行逐级审批制度和知情同意制度。⑶推行人型检查报告单共享及部分生化检验结果互信制度，减少不必要的检查。⑷对医保病人使用自费、目录外的药品、材料，实行告知制度并签订《自费项目知情同意书》。2、实施临床路径管理，提高医疗疗效医疗效率一直是医保管理的重点，也是医院管理工作的重点。临床路径作为一种质量效益型医疗管理模式，核心

7、理念是保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制;缩短住院周期，降低费用。我院作为卫生部确定为临床路径管理试点医院，高度重视，并结合自身实际，认真落实，取得了一定成效，20口年病床周转率37.4次，比上年增加5.8次，平均住院日10.3天，比上年缩短1.27天，这两个衡量医疗效率的重要指标完成均有提高。3、实行全成本核算，降低运行成本。⑴实行全成本核算和管理，实现医院成本核算、会计核算和绩效核算的三轨合一。按照核算要素进行院级、科室、项目、病种、诊次、床日

8、、出院病人等全成本核算，加大控制力度。⑵建立医院总预算管理制度，采用较为科学的“零基预算法”，编制和刚性执行财务预算，每年的财务预算与财务决算的误差率控制在3%左右。⑶严格控制变动成本。扩大支出核算范围，并实行实吋管理。对可控成本加强管理，实行定额和严格的奖惩措施。如对办公用品、水、电、气、一次性耗材等实行定额管理，对下达的药品比例、均次费用指标超支实行双倍扣除。⑷实施后勤社会化。将医院的大楼保洁、