药物临床试验人员分工授权及签名样张表

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1、青岛市中心医院国家药物临床试验机构文件编号：ZX-GZBG-019-1.1药物临床试验人员分工授权及签名样张表项目名称试验方案编号试验分期□I□II□III□IV□其他申办者（单位名称）研究中心名称/编号专业科室试验起止日期年月日至年月日启动会/或方案培训日期年月日PI：对该临床试验项目授权如下：主要/研究者姓名首字缩写项目分工授权职责(见编号对应职责)签名（正楷）开始授权停止授权PI签字日期PI签字日期项目分工：1.主要研究者2.研究者3.项目质控员4.药品管理员5.资料管理员6.研究护士7.CRC8.其他授

2、权职责编号：A=受试者筛选J=研究药物管理4/4青岛市中心医院国家药物临床试验机构文件编号：ZX-GZBG-019-1.1B=获取知情同意C=临床诊断和治疗D=受试者接待和协调E=医学病史收集F=CRF/eCRF签署G=生命体征/血样采集H=随机化I=紧急揭盲管理K=研究用物资管理L=CRF/eCRF填写M=研究文档管理N=解决质疑O=实验室及其他检查结果临床意义判断P=SAE报告和随访Q=生物样本离心/储藏R=其他：______________________________备注：1.“授权职责编号”一栏可根

3、据临床试验方案具体要求适当调整。2.可采用申办者提供的《药物临床试验人员分工授权表》，但不得低于本中心规定的要素要求。3.联系方式：机构办公室电话：0532-84855019联系人：马宝花、朱娜。4/4青岛市中心医院国家药物临床试验机构文件编号：ZX-GZBG-019-1.1医疗器械临床试验人员分工授权及签名样张表项目名称试验方案编号试验类别□临床试验□临床验证申办者（单位名称）研究中心名称/编号专业科室试验起止日期年月日至年月日启动会（/或方案培训）日期年月日PI：对该试验项目授权如下：主要/研究者姓名首字缩

4、写项目分工授权职责(见编号对应职责)签名（正楷）开始授权停止授权PI签字日期PI签字日期项目分工：1.主要研究者2.研究者3.项目质控员4.器械管理员5.资料管理员6.研究护士7.CRC8.其他授权职责编号：A=受试者筛选J=研究医疗器械管理4/4青岛市中心医院国家药物临床试验机构文件编号：ZX-GZBG-019-1.1B=获取知情同意C=临床诊断和治疗D=受试者接待和协调E=医学病史收集F=CRF/eCRF签署G=生命体征/血样采集H=随机化I=紧急揭盲管理K=研究用物品资管理L=CRF/eCRF填写M=研究

5、者文档管理N=解决质疑O=实验室及其他检查结果临床意义判断P=SAE报告和随访Q=生物样本离心/储藏R=其他：______________________________备注：1.“授权职责编号”一栏可根据临床试验方案具体要求适当调整。2.可采用申办者提供的《医疗器械临床试验人员分工授权表》，但不得低于本中心规定的要素要求。3.联系方式：机构办公室电话：0532-84855019联系人：马宝花、朱娜。4/4