中山医学大学附设医院中药不良反应报告表

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1、^^iuQown牛档搜文档找老牛中山医学大学附设医院中药不良反应报告表摘要：填写内容保密，一律不对外公开■大庆院区□中港院区□太源院区・・・中山医学大学中药不良反应评估表(本表由医师或药师填写)可能引起不良反应的・・・关键词：医学，报告类别：论文报告来源：牛档搜索(Niudown.COM)本文系牛档搜索(Nhulown.COM)根据用户的指令自动搜索的结果'文中内涉及到的资料均来自互联网'用于学习交流经验'作品其著作权归原作者所有。不代表牛档搜索(Niudown.COM)赞成本文的内容或立场，牛档搜索(Niudown.COM

2、)不对其付相应的法律靑任/中山醫學大學附設醫院中藥不良反應報告表★填寫內容保密，一律不對外公開■大慶院區□中港院區□太源院區由單位醫療或醫事人員填寫■一般□急件（嚴重病例）報告日期：填表者：楊宗樺單位:藥劑科聯絡電話:38005身分:■藥師□醫師□護理人員□其他主治醫師張宏州若為臨床試驗用藥請填寫試驗名稱試驗案號：I病患基本資料■門診□住院床號是否有藥物過敏病史？■否□是藥物為：姓名：病歷號：性別：□男□女出生日期：年月日小孩：體重公斤身高公分II請簡單敘述該不良反應（例如：症狀或病名）hi引起該不良反應可疑藥品或處方：□飲

3、片□濃縮中藥□中成藥□草藥□其他藥名劑型給藥途徑劑量/月艮用次數不良反應發生日期處方起訖日期IV不良反應發現來源II醫師□藥師：□病患訪視□病例記載□護理紀錄口Indicatordrug□其他□護理人員□其他醫事人員其他Indicatordrug:★只要懷疑不良反應的發生與藥品有關，皆可通報，不論其因果相關性是否確立。★通報單位請填寫本表後送藥劑科藥物諮詢室或與藥物諮詢室聯絡，分機:38005行政院衛生署中醫藥委員會中草藥不良反應通報表網址：http://www.ccmp.tiov.tw1.發生日期：年月日2.填表日期：年月

4、日3.通報者姓名：服務機構：電話：地址：是否為醫療人員□否□是，職稱：*若為臨床試<驗用藥，請填寫下列資料：試驗名稱：試驗案號：（登記於衛生署）報告類別：□初始報告□追蹤報告，編號.：I.病人基本資料4.識別代號：5.性別：□男□女7.體重：公斤（供通報者辨識用）6.出生日期：年月曰，歲.&身高：公分II.不良反應情況/產品所致問題9.□不良反應□產品問題□其他：12•相關檢查及檢驗數據（請附日期）（例如：藥品血中濃度・肝/腎功能指敎……等）10.不良反應結果□A.死亡日期：年月日診斷：□B.危及生命口C.導致病人住院□D.

5、造成永久性殘疾□E.延長病人住院時間□F.需作處置以防永久性傷害口G.先天性畸形□H.其他（請敘述）11•不良反應之描述（請依事件發生日期順序填寫）（應包扌舌發生不良反應之部位・嚴重程度及處置）有無他人使用相同藥品，是否發生不良反應？□有□無□不知道停藥後不良反應是否滅较？□是□否□無法得知再投藥是否發生不良反應？□是□否□無法得知13•其他相關資料（例如：診斷、燻孕>過去病史♦個人病史♦個人習慣'家族史'可疑食物…等）III.疑似引起不良反應的醫療器材14.商品名15.器材種類16•廠商名稱、地址及電話17•規格型號#序號

6、#批號#效期年月曰18.器材是否可獲得□是□否□已於年月曰退還給廠商19.同時使用之醫療產品及使用日期IV.懷疑藥品藥名劑型給藥途徑劑量/服用次數起迄日期*供應者廠牌/批號效期20.可疑藥品或處方□飲片□濃縮中藥□中成藥□草藥□其他21.併用藥品（請務必填寫起迄日期）本通報表中病患及相關醫師的姓名都不會記錄存檔，本中心將以代號編碼來代表中山醫學大學中藥不良反應評估表（本表由醫師或藥師填寫）1.可能引起不良反應的藥品或處方2.不良反應症狀3.（以生理作用分類：例如；Cardiovascular,CNS…）3.不良反應型態DTy

7、peA-為藥物藥理作用的延伸與藥物本身藥理作用、劑量有關□TypeB-與藥物藥理作用無關之非預期性反應4.不良反應嚴重程度□嚴重□不嚴重評估藥師：藥師評估醫師（主治醫師）：建議列入□禁忌或□警示嚴重案例主委意見：主委簽名：□同意先通報□待藥物不良反應小組決議後再通報□其他意見□後續追蹤日期/結果：填表日期：年月日藥物不良反應小組意見：