从症状学特征人手谈关节炎鉴别诊断

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1、从症状学特征人手谈关节炎鉴别诊断关节疼痛是很常见的临床症状。由于国内多数临床医生未系统地学习风湿病学知识，许多临床医生无法鉴别各种关节炎。不少人错误地将关节炎简单地分为所谓“风湿性”和“类风湿性”两大类，把许多骨关节炎、血清阴性脊柱关节病等误诊为所谓的“风湿性关节炎"。有些医生，一遇见关节炎，就给予静滴大剂量青霉素，其中加入地塞米松10mg,连续几天至十几天，结果关节肿痛消失了，即认为该关节炎对青霉素有效，诊断为“风湿性关节炎”，并继之再错误地长期注射长效青霉素。这是基层医院治疗关节炎普遍存在的现象。以下从症状学的特征，来讨

2、论关节炎的鉴别诊断。鉴别要点：晨僵现象与关节痛的昼夜规律晨僵现象与关节痛的昼夜规律，在关节炎的鉴别诊断中非常重要。晨僵者往往主诉下半夜和（或）早晨起床时关节疼痛、僵硬或不适症状加重，起床活动后逐渐减轻。晨僵现象持续时间短则十几分钟，长则大半天。有明显晨僵者，往往提示该关节疼痛是炎症性的多是与自身免疫相关的风湿病，即传统概念中的结缔组织病，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病（如强直性脊柱炎等）、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、风湿性多肌痛等。骨关节炎患者多无晨僵特殊类型的骨关节炎（手指出现Heberden结节和Bouchard

3、结节者）和出现继发性滑膜炎时可有晨僵，但晨僵时间短暂，一般6周者，需要考虑侵蚀性风湿病，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病，也需排除肿瘤和感染性关节炎。继发滑膜炎的骨关节炎关节肿胀多持续1〜3周，少数严重者也可＞6周。系统性红斑狼疮的关节痛可以是固定的，也可以是游走性的。风湿热多关节炎疼痛多呈游走性。所谓游走性，是指各个关节肿痛此起彼伏，某个关节的肿痛持续数小时至数天后，自然消退。需要注意的是，血清阴性型脊柱关节病的外周关节肿痛常常是不对称的和变换部位的，可以是“今年左踝关节肿痛，明年右膝关节肿痛，再过几个月发生左膝关节肿

4、痛”等等，每个部位的疼痛持续时间为数周至数月，而局部X线片往往呈阴性。许多非风湿病专科医生将此误认为是“游走性”和“非侵蚀性”的关节炎，从而误诊为风湿热的多关节炎。年龄与性别青少年男女注意风湿热，青少年男性多注意强直性脊柱炎；青壮年女性多注意系统性红斑狼疮，青壮年男性多注意瑞特综合征；中老年男性痛风常见，中老年女性骨关节炎常见。40岁以后起病极少考虑强直性脊柱炎。生育年龄女性起病极少考虑痛风，因为雌激素可以促进尿酸排泄，因此，女性痛风主要见于更年期以后。中年女性主诉全身疼痛，需考虑到纤维织炎。病变部位中轴骨关节累及脊柱的风湿

5、病主要是血清阴性型脊柱关节病（强直性脊柱炎等）、骨关节炎等。强直性脊柱炎紙骼关节损害是强直性脊柱炎的早期表现，是确诊和鉴别诊断的关键。但由于紙骼关节在平时是不活动性关节，多数紙骼关节炎仅表现为轻度酸胀或胀痛，较少成为患者主诉。多数强直性脊柱炎患者就诊时的主诉是腰痛、颈痛、肩痛、髓痛、下肢大关节痛或跟痛。临床医生只注意检查主诉的疼痛部位，而忽略了紙骼关节。结果患者浪费了许多钱，进行了X线、CT、MRI等诸多检查，却不能确诊。这是强直性脊柱炎常常被误诊和漏诊的主要原因之一。脊柱骨关节炎放射学常显示骨质增生或椎间盘变性，除局部症状

6、外，常刺激神经引起坐骨神经痛、肩或手部放射性疼痛、头痛等。外伤等也常引起脊柱病变，如椎间盘脱出、压缩性骨折等。少见的脊柱疼痛病因包括脊椎结核、肿瘤等，患者一般有原发病的相应表现和反射学改变。上肢关节手部关节类风湿关节炎：常累及腕关节和近端指间关节，早期一般不累及远端指间关节，为了方便年轻医师掌握类风湿关节炎的临床特征，常将这3组关节称为类风湿关节炎的“靶关节”，因为＞90%的类风湿关节炎迟早会累及这3组关节中的1组。骨关节炎：手指的骨关节炎主要累及远端指间关节（Heberden结节）、近端指间关节（Bouchard结节）或第

7、一腕掌关节，极少累及掌指关节和整个腕关节。受累的指间关节在关节背面两侧出现结节样改变。银屑病关节炎：常累及远端指间关节，但多伴有甲周皮肤或指甲损害，全身皮肤也或多或少可找到典型的银屑病皮肤改变。另外，系统性硬化症、瑞特综合征、痛风、肺性骨关节病等也常累及手部骨关节。肘关节单独1个肘关节疼痛，多考虑网球肘，在其肱骨外上髒有一明确定位的压痛点。各种风湿病都可累及肘关节，但很少单独累及肘关节。肩关节单独一个肩关节疼痛，多考虑肩周炎。其他各种风湿病都可累及肩关节，但很少单独累及1个肩关节。青少年双肩关节疼痛，多注意强直性脊柱炎；老年

8、双肩关节疼痛，要注意风湿性多肌痛。下肢关节青少年男性下肢大关节不明原因肿痛，而局部X线检查阴性者，应注意强直性脊柱炎，建议检查紙骼关节。髓关节最常引起體关节病变的是强直性脊柱炎，青少年男性以髓关节疼痛为主诉者，首先要注意强直性脊柱炎，并注意寻找其他的支持点，如查HLA-B27.其他关节或脊