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时间：2019-01-15
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1、附件建设项目环境影响评价资质备案表表1单位基本情况填报日期：年月日评价机构名称（加盖公章）法人代表（签章）单位成立时间主管部门系统类别环评证书等级业务范围环评证书有效期环评专职人员情况总数名，其中高级职称名，中级职称名持证人员名，其中高级职称名，中级职称名通讯地址邮政编码联系人联系电话传真E-mail—3—<1>经济性质：国有企业（事业单位）、国有企业（企业单位）、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限责任公司、私营公司、外资公司、外资企业、其它企业。表2单位简历环境影响评价资格证书（
2、彩色原件缩印1/3）（核验原件）单位名称、环评机构名称及环评资质变化情况：—3—表3企业法人营业执照或事业法人证书正、副本复印件加盖公章（核验原件）—3—表4环评专职人员情况序号姓名性别年龄学历职称所学专业现从事专业登记证编号登记类别登记证有效起始日期登记证有效结束日期岗位证书编号岗位证书颁证时间本人亲笔签名注：附环评专职人员上岗证和环评工程师登记证复印件。—6—表5环境影响评价工作开展情况序号项目所属行业类别项目名称项目所在地总投资（亿元）环评经费（万元）审批时间审批部门审批文号环境影响评价文件类型本
3、页说明：1.所报项目以近三年为限，以环保部门批复文件日期为准。2.总投资和环评经费以人民币为核算单位，其它币种应折算成人民币。3.环境影响报告书（表）审批部门是指各级环境保护行政主管部门。4.本页填写内容必须完整、清楚，凡填写错误、空格不填或不认真填写者，此表作废，视为无业绩。—6——6—
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