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时间：2018-07-28
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1、建设项目环境影响评价资质备案表表1单位基本情况填报日期：年月日单位名称（加盖公章）法人代表联系电话、传真单位成立时间主管部门系统类别评价机构名称环评证书等级业务范围环评证书有效期环评专职人员情况总数名，其中高级职称名，中级职称名持证人员名，其中高级职称名，中级职称名通讯地址邮政编码汕头业务联系人（或代理人）通讯地址电话、传真E-mail备注：汕头业务联系人必须为环评单位在册人员，填代理人的需附授权委托书。2表2单位简历环境影响评价资格证书（彩色原件缩印1/3）单位名称、环评机构名称及环评资质变化情况：2表3环评专职人员情况序号姓名年龄学历学位职称职务所
2、学专业现从事专业环评资格证书名称及编号是否在汕头市开展环评业务本人签名注：附环评专职人员环评资格证书复印件（单位加盖章，并注明复印件与原件一致）4授权委托书汕头市环境保护局：我单位现委托作为我单位合法委托代理人，授权其代表我单位在汕头市范围内进行环境影响评价工作，有效期自年月日至年月日。如委托发生改变，自我单位盖章文书送达汕头市环境保护局之日起生效。代理人无权转换代理权，特此委托。法人代表签字：代理人签字：单位名称：（盖章）单位名称：（盖章）职务：职务：年月日年月日代理人身份证复印件：法人代表身份证复印件：4
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