河南省科技成果转移转化基地申请书.doc

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1、附件河南省科技成果转移转化基地申请书申报单位（公章）：推荐单位（公章）：填报日期：河南省科学技术厅制二〇一七年十一月—5—填报说明一、申报单位应如实填写本申请书的各项内容，并对填报内容及所附材料的真实性、准确性负责；二、从事的主要技术和产业领域按国民经济行业类别填写。三、申请书内数据均填写近三年来数据。四、相关附件。1、园区内高新技术企业名单及批复的复印件；2、近三年已转化的主要科技成果名称及相关情况；3、当地政府制定出台的促进科技成果转化的有关政策措施文件复印件；4、知识产权证书复印件（近三年授权公告在有效

2、期内）；5、其他附件材料。五、本申请书须上报一式3份，统一使用A4纸打印和复印，申请书的封面作为首页装订，同时报送电子版。—5—园区名称从事的主要技术和产业领域法人代表联系电话联系人联系电话园区基本情况上年度园区总营业收入园区内高新技术企业数负责科技成果转化部门名称负责科技成果转化人员数省级以上研发机构数技术转移转化机构数科技成果转化情况转化方式项数总金额（万元）自行投资实施转化向他人转让该技术成果许可他人使用该科技成果以该科技成果作为合作条件，与他人共同实施转化以该科技成果作价投资、折算股份或者出资比例经认

3、定的技术合同登记额其他协商确定的方式承担科技计划项目情况项目总数级别国家级省级知识产权获得情况获得知识产权授权数发明专利植物新品种国家新药软件著作权集成电路布图设计专用权其他获得科技奖励情况获奖数级别国家级项省级项市级项成果登记情况成果登记数—5—申报园区的概况、特色、现有建设基础和优势（1000字以内）—5—近三年来园区开展科技成果转移转化情况（1000字以内）—5—本单位意见公章：年月日推荐单位意见公章：年月日省科技主管部门意见公章：年月日—5—