病案首页2011

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1、医疗机构（组织机构代码：住院病案首页医疗付款方式：健康卡号：第次住院病案号：病案号姓名姓名性别性别出生日期出生年月年龄年龄国籍中国（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地住址籍贯籍贯民族民族_身份证号身份证职业职业婚姻婚姻现住址住址电话电话邮编邮政编码户口地址籍贯邮编邮政编码工作单位单位单位电话邮编邮政编码联系人姓名联系人地址联系人市联系人县联系人镇村电话联系电话入院途径入院时间：入院日期入院科别：病房：病室转院科别：出院时间：出院日期出院科别：病房：实际住院：住院天数天门（急）诊诊断在院诊

2、断疾病编码：出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断其他诊断其他诊断入院病情：1.有2.临床未确定3.情况不明4.无损伤和中毒的外部原因疾病编码：病理诊断：疾病编码：病理号：药物过敏：过敏药物：死亡患者尸检：血型：Rh科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量质控医生质控护士：质控日期年月日第2页手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术操及作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者I助II助离院方式：医嘱离院医嘱转院，拟接收医疗机构名称：医嘱转社区卫生服

3、务机构/乡镇卫生院拟接收医疗机构名称：非医嘱离院死亡其他31天内再住院计划目的颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用总费用（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复

4、费：5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.

5、贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。第2页