台州学院经贸管理学院贫困学生情况登记表

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1、台州学院经贸管理学院贫困学生情况登记表填表日期：学生本人基本情况姓名性别出生年月贴照片处身份证号码政治面貌本人联系方式手机短号专业班级职务家庭户口□城镇□农村个人特长兴趣爱好民族籍贯孤残□是□否单亲□是□否低保□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码家庭联系电话固定电话：（区号）－移动电话：家庭经济情况家庭人口总数家庭月总收入人均月收入收入来源家庭成员情况（限填6人）姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况简要说明影响家庭经济状况有关信息家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受突发意外事件：家庭成员失业情况：家

2、庭欠债情况：家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：其他需要说明的情况：没有就填无家庭经济状况自我定位A.家庭经济一般困难（打√）或（打×）主要指家里务农，靠基本的种植或养殖业作为收入主要来源，并且无因病、因灾或突发事件造成家里经济困难的家庭。B.家庭经济困难（打√）或（打×）主要指因较大病、天灾或突发事件造成家里经济困难的家庭。C.家庭经济特殊困难（打√）或（打×）主要指低保家庭、烈士家庭、由社会福利机构监护和列入农村五保户家庭。（需相关证明）在校期间综合表现有无在外兼职兼职具体情况是否申请勤工俭学在外兼职是否能兼顾学业是否有欠费，多

3、少?有无补考（具体说明年份）办理缓缴是否及时哪一年获校奖学金几等？（具体说明年份）是否申请助学贷款除奖学金外，其他获奖或荣誉有哪些？（限填最好的3项）是否有电脑电脑主要用于做什么？是否喜欢玩游戏或看小说到课情况（经常、偶尔或从不旷课）平均消费多少/月学习是否努力（很努力、一般、不努力）性格（内向、一般、外向）是否有明确的学习目标（有、无、模糊）自我评价优点缺点或不足本人承诺本人承诺上述情况填写客观、真实、有效，如弄虚作假，一经核实，愿自动取消资助资格，并上交资助资金，并且接受学校有关规定严肃处理。承诺人（签字）：年月日综合评价同学评价

4、（本人不用填写）性格特点为人处事学习状态月消费情况班主任评价（本人不用填写）年级辅导员评价（本人不用填写）备注1、学院不定期通过信件、电话、实地走访、暗访等方式核实家庭经济情况；2、上一学年因违纪而受到警告及以上处分或因学习不努力导致三门（含三门）以上课程不及格者直接取消奖助资格3、本表格一般每学年9或10月份填写一次，具体填写时间由学院统一通知。注：此表须正反面打印（共正反两页）。如需详细说明家庭、学习、生活情况的，可另附页，填好后直接发到邮箱：linlintzxy@163.com；联系人：林霖667585