2019年医疗设备10至50万元申购论证表

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1、施秉县人民医院附件22019年医疗设备（10至50万元）申购论证表申报科室名称申请人填表日期设备名称预估单价（元）申购数量所了解的品牌（尽可能三种以上以便竞争性磋商或公开招标）科室现有同类设备数量功能使用情况使用率完好率设备购置可行性分析设备基本情况：设备产地□国产□进口申报项目分类□学科前沿、“三新”项目□设备功能需要更新或升级□常规必备设备申购情况□更新□新购□增购□功能升级□其他使用性质□科研□临床□教学□科研兼临床□其他成本分摊形式：科室专属设备或与科室共用设备。设备经济效益情况：年诊疗人次年收入额还本期限使用年限年收益率卫

2、材成本率收费情况支出情况设备主要收费情况申报收费情况1、年耗材费用可独立收费□不能收费□耗材名称编码未申报收费耗材名称价格已申报收费耗材单价编码申报时间每人次用量价格申报名称2、需配备人员耗材收费情况医生单独收费□不能收费□护士编码技术员价格设备要求配套条件：1、安装地点：现有□调整□新建□2、技术力量：现有□调整□调入□3、现有电力负荷能否解决：能解决□不能解决□4、有无排污放射等问题：能解决□不能解决□5、有何特殊要求：保存期限：长期施秉县人民医院附件2设备成本回收承诺承诺：我科申请引进该设备并可以保证在年内收回成本，同意医院按

3、此年限折旧。如不能按计划完成，本科室愿意接受批评并承担相关责任。使用科室主任签名：日期：年月日主要用途申请设备在医疗、教学、科研工作中的用途（主要阐述对学科发展目标；可开展的项目；项目水平；项目可行性；连带其他学科作用分析）可行性论证科室意见承诺：（1）本人保证以上所填内容属实，希望能够批准购买。（2）申报人认为有必要说明的其他问题：（3）科委会参会人员（签字）：科室主任：基层党组织代表：科室护士长：日期：年月日保存期限：长期施秉县人民医院附件2填表要求：1.本表为2019年医疗设备购置计划汇总表（附件1）里10万元（包含10万元）

4、至50万元（不含50万元）医疗设备必须填写论证表，请认真填写信息，申报信息必须真实、准确、完整。2．本表打印填写完毕后交至设备科，同时将电子自版发至48132401@qq.com。保存期限：长期