节育并发症鉴定申请表

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1、节育并发症鉴定申请表县（市、区）乡（镇、街道）村（居）委会申请人姓名性别出生年月贴被鉴定人近期免冠2寸相片，上压乡（镇）计生办公章单位或地址身份证号码被鉴定人姓名性别出生年月身份证号码单位或地址节育手术名称被鉴定人配偶姓名性别出生年月身份证号码节育手术时间单位或地址申请鉴定理由申请人（签章）：年月日申请人的要求申请人（签章）：年月日村居委会初核意见经办人（签章）：年月日注：村（居）委会在接到申请表之日起20个工作日内，对节育并发症鉴定者的情况进行初步审核，并签署初核意见，经办人签名，加盖公章，报乡（镇、街道）计生办。节育并发症鉴定材料第页节育并发症鉴定调查表县（市、区）乡（镇、街道）村（

2、居）委会申请人姓名性别出生年月电话单位或住址身份证号与被鉴定人关系被鉴定人基本情况姓名性别出生年月电话单位或住址身份证号被鉴定人配偶姓名性别出生年月电话单位或住址身份证号节育手术基本情况节育手术名称节育手术时间实施手术单位申报并发症名称节育手术前后病情调查调查人（签章）：年月日调查单位意见经办人（签章）：年月日注：乡（镇、街道）计生办在接到《节育并发症鉴定申请表》等有关材料之日起20个工作日内，应组织人员进行调查（调查时不得少于2人，其中技术人员不得少于1人），并签署意见，经办人签名，加盖公章，报县（市、区）人口计生局。并育并发症鉴定材料第页申请人户口簿、身份证复印件粘贴单县（市、区）乡

3、（镇、街道）村（居）委会申请人户口簿复印件申请人身份证复印件注：复印件应与原件校验，并签上“经查验，此复印件与原件无误”字样，经办人签名，加盖乡（镇、街道）计生办公章方为有效。节育并发症鉴定材料第页被鉴定人户口簿、身份证复印件粘贴单县（市、区）乡（镇、街道）村（居）委会被鉴定人户口簿复印件被鉴定人身份证复印件注：复印件应与原件校验，并签上“经查验，此复印件与原件无误”字样，经办人签名，加盖乡（镇、街道）计生办公章方为有效。节育并发症鉴定材料第页节育并发症病历材料粘贴单县（市、区）乡（镇、街道）村（居）委会出示病历医院诊治医师病历名称诊治日期节育并发症鉴定材料第页被鉴定人辅助检查报告粘贴单

4、县（市、区）乡（镇、街道）村（居）委会检查医院检查医师检查项目检查日期检查结果节育并发症鉴定材料第页节育并发症鉴定审查表县（市、区）乡（镇、街道）村（居）委会申请人姓名出生年月性别身份证号被鉴定人姓名被鉴定人配偶姓名序号审查材料的名称是否符合要求1节育并发症鉴定申请表2节育并发症鉴定调查表3申请人户口簿、身份证复印件4被鉴定人户口簿、身份证复印件5被鉴定人配偶户口簿、身份证复印件67891011审查单位意见经办人（签章）：年月日注：县（市、区）人口计生局负责对申请鉴定的材料进行审查，审查后签署意见，经办人签名，加盖公章，并于鉴定日前30个工作日将所有材料报鹰潭市人口计生委科技科。节育并发

5、症鉴定材料第页节育并发症鉴定审批表县（市、区）乡（镇、街道）村（居）委会被鉴定人姓名性别出生年月节育手术名称节育手术时间申报并发症名称实施手术单位病史鉴定组专科专家签名：年月日体检鉴定组专科专家签名：年月日辅助检查鉴定组专科专家签名：年月日注：此表由鹰潭市节育并发症鉴定小组专家填写。节育并发症鉴定材料第页节育并发症鉴定审批表（续页）诊断诊断依据是否并发症建议治疗方案鉴定组签名鉴定组成员签名：鉴定组副组长签名：鉴定组组长签名：年月日注：此表由鹰潭市节育并发症鉴定小组专家填写。节育并发症鉴定材料第页节育并发症鉴定结论通知书鹰节并发症鉴字[]第号依据国家和人口计划生育委员会科学技术司《节育并发

6、症鉴定办法》，鹰潭市节育并发症鉴定小组，根据申请人的申请，于年月日对被鉴定人进行了医学鉴定。现将鉴定结论通知如下：一、诊断二、诊断依据三、是否并发症四、建议治疗方案当事人对以上鉴定结论如有异议，在接到鉴定结论通知书之日起一个月内，可向鹰潭市人口计生委书面申请省级鉴定。经市人口计生委批准后上报省人口计生委。本鉴定结论通知书壹式肆份，申请人、市节育并发症鉴定小组、县（市、区）人口计生局、乡（镇、街道）计生办各壹份。鉴定组组长：鹰潭市节育并发症鉴定小组年月日病残儿医学鉴定材料第页送达回证送达内容送达时间送达地点被送达人收件人姓名性别工作单位地址与被送达人关系送达方式送达人签字收件人签字拒绝签收

7、事由注明拒绝签收见证人签名备注注：被送达人拒绝接受文书的，送达人应当邀请两名以上本村（居）民或单位代表作为见证人到场，说明情况，在送达回证上注明拒收事由和日期，并由送人、见证人签名或盖章，把文书留在送达人的住处，即视为送达。节育并发症鉴定材料第页省级节育并发症鉴定申请表县（市、区）乡（镇、街道）村（居）委会申请人电话被鉴定人姓名性别出生年月节育手术名称节育手术时间申报并发症名称市级鉴定文号市级鉴定结论申请省级鉴定理由申请人（签章）：