佛山市妇女“两癌”医疗救助项目申请表

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1、佛山市妇女“两癌”医疗救助项目申请表申报人情况姓名出生年月身份证号实际居住地址联系电话是否购买医疗保险□是□否家庭经济情况户口所在地佛山市区镇（街道）村（社区）家庭人口总数劳动力人数家庭每月总收入（元）家庭成员情况姓名年龄与申报人关系工作单位个人月收入（元）备注申请人患病情况患病类型患病程度□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期确诊医院确诊时间是否手术治疗□是□否实际治疗费用医保报销金额是否曾经受到救助已受到救助金额账户信息开户行名称账户名称存折账号本人因患乳腺癌/宫颈癌，经济困难，特申请救助。本人保证以上所填写的信息真实。申请人签名：年月日申

2、报人现住地村居委公示证明申请人的家庭人均月收入为元/月。其本人患有□宫颈癌/□乳腺癌，家庭收入和困难情况已经过核实并在本村(居）委公示，没有异议，特此证明。（公章）年月日区妇儿工委办审核意见（公章）年月日项目评审委员会审核意见（公章）年月日备注申报说明：1.此表由申报人或代申报人填写后，双面打印，附加以下材料清晰复印件一并上报①申请人身份证（正反面复印）②户口簿③低保证明或者低收入（低保标准4倍以下）证明④病历（包含确诊证明、出院小结证明）⑤医疗发票（开票日期为提交申请日前一年内；发票不得重复提交）⑥申请人存折复印件。以上材料一式

3、两份。2.申报人或代申报人须对填写资料的准确性负责，经审核发现与事实不符的，责任自负。