电子病历系统质控后台的构建与设计

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1、电子病历系统质控后台的构建与设计　　摘要：电子病历系统质控后台通过在软件层面上进行设计与改进，能将日益增多的病历质控要求集成进来，形成一个统一的监管平台。该平台能由点及面，不仅包含传统质控中的病人单点质控，同时也能以科室为单位，统计出全院所有不符合质控要求的电子病历，并且按照常规文书、危重文书、台账本等类型进行分类显示，丰富了医院管理人员的质控手段，同时也优化了管理流程、提高了管理准确性，最终达到提高医院整体病史质量和避免无谓的病史纠纷等目的。　　关键词：电子病历病历质控监管平台　　中图分类号：R197.3文献标识码：A文章编号：1672-379

2、1（2016）03（c）-0006-025　　电子病历是指用电子化设备取代手写病历，以此来记录病人在医院诊断治疗的全过程，包括病程记录、手术记录、护理记录等[1]。目前，全国各大三甲医院已基本具备结构化电子病历的录入功能及一些质控规范。而该文讨论的重点是，医院管理部门如何通过高效、合理的方法来对医院病史做个整体的把控，找出各个病区甚至具体某个病人病史中可能存在的问题。因此，笔者及所在部门为了提高医院的病史质量，构建与设计了一个电子病历系统质控后台，它不仅能快速、实时地统计全院各病区、各病人当前病史的完成情况，还能调用HIS、EMR等系统中的一些关

3、键数据，并结合卫生部及医院对于病历质控的要求，对此进行分类，最终分析给出病史达标率。　　1病历质控的现状及不足　　电子病历系统在其发展过程中，已经加入了许多质控要求，例如，节点控制、时限控制、文书清点等[2]。但同时也存在着以下几点明显缺陷：（1）所有的控制点都是加在某个具体环节上，只有当书写病历者违反了质控规则，系统才会给予提示或禁止操作。（2）科室管理人员不能对该科室存在病史问题的病人进行实时总览，只能分别点击进入每个病人的病史编辑界面才能发现质控问题。（3）医院管理人员不能对全院所有科室的病史达标率做出统计。（4）针对一些病历质控规范，不能

4、进行分类，不能具体明确是哪一块出现了病史缺陷。　　总体而言，目前病历质控在电子病历中，大多数情况下只是针对某个病人而言，仅仅集中在一个点上，如图1所示。　　2质控后台的优点　　针对上述病历质控的不足，电子病历系统质控后台应由而生。它能由点及面，不仅涵盖单个病人的质控，还能实时统计某一个科室所有病人的当前病史完成情况，并在这基础上，对质控进行分类，最终提供给医院管理者总体达标率和分类达标率的统计数据。5　　病历质控分类根据医院要求，主要分为3类：常规文书质控、危重文书质控和台账文书质控。其中常规文书质控主要是根据节点控制、时限控制、文书清点等规则来

5、对一些日常的病程录进行质控统计，这些日常的病程录包括《入院记录》《首次病程录》《主任医师查房》《出院记录》等；危重文书质控主要是统计危重病人的病历中，是否涵盖《告病重后主任查房》《病危通知书》等一些特殊文书；台账文书质控主要负责统计一些死亡、危重、疑难杂症病人是否含有相对应的《死亡病例讨论本》《危重病历讨论本》《疑难病例讨论本》等文书[3]。另外还会统计一些报告卡及交接班本的完成情况。因此，质控后台不仅使得病历质控从广度上由点及面：从单个病人发展至全院所有科室，同时也使得病历质控从深度上由点及面：从具体质控点发展至质控分类。　　3质控后台的设计与

6、实现　　为了改善现有电子病历系统中质控的不足，并在听取了医院管理者的需求之后，构建与设计了病历质控后台，主要功能界面如图2所示。　　在这其中，具备以下几个功能点。　　（1）科室与个人双重查询条件。医院管理人员一般以科室为单位来进行总体的统计，但发现某个具体病人存在病史问题时，也能单独统计该病人的情况。　　（2）病区概况展现功能。能在具体查询的时间点上，显示出所查病区的总人数，包括当天新入院病人人数、当天出院病人人数等信息，使管理者对病区概括能有所了解。　　（3）质控分类统计功能。将不符合病历质控的病人，按照常规文书、危重文书、台账本文书三大类进行

7、分类，给出每类具体不达标人数以及该病区整体不达标人数的统计数字。　　（4）质控分类明细情况展现。点击某一类质控分类详情时，展现出不符合该类规范的病人明细列表，然后以病人为单位进行分5组，将一病人所有不符合质控规范的情况都列举在他的组下，组名则显示该病人的床号、姓名、住院号、性别等病人信息。　　（5）查看未达标病人的具体病历。在未达标的病人列表中，有时医院管理者需要查看他们的具体病历内容。质控后台通过直接调用电子病历系统中的病历书写器界面，并加载选中病人的所有病历来进行展现。但是，查看者只具备浏览权限，具体修改还是要通知相关科室医生进行操作。　　（

8、6）全局关键字查询功能。在统计出来的结果集中，精确定位到输入的关键字。例如：在查询框中输入病人的姓名、住院号、床号等，则能立刻定位到该病