医疗器械生产企业许可证注销登记表

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1、《医疗器械生产企业许可证》注销登记表企业名称注册地址邮政编码生产地址邮政编码生产企业许可证号批准时间法定代表人注册资金企业类型经营方式企业负责人联系电话联系人联系电话产品情况(可另加附页)产品名称产品注册号是否继续销售注销原因说明:企业声明法定代表人(签名):年月日(公章)市级食品药品监督管理部门审查意见(意见应确认企业有无立案未结案,或处罚未履行的情况):经办人:年月日处室负责人:年月日年月日(公章)局领导:年月日省级食品药品监督管理部门审查意见(意见应确认企业有无立案未结案,或处罚未履行的情况)

2、:稽查分局经办人:年月日稽查分局审核人:年月日医疗器械监管处经办人:年月日医疗器械监管处审核人:年月日局领导:年月日年月日(公章)注:一、上报材料:1、此表一式三份,2、《医疗器械生产企业许可证》正副本原件,3、《医疗器械注册证》原件,4、企业营业执照副本复印件;二、企业所在地各市食品药品监督管理局受理。

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