三级综合医院评审标准细则（2011年版)

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1、三级综合医院评审标准细则（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自

2、我监管与质量改进提供依据，制定本细则。一、本标准适用范围《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本标准共设置7章73节380条标准与监测指标。第一章至第六章共67节344条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条目”，共50条。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。在第三节中带“☆”标记的指标，为特定（单）病种之“核心指标”，共29条。二、标准的项

3、目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。（二）核心条目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条目”，带有★标志。（三）可选项目376主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。第一章至第六章各章节的条款分布见表1。表1第一章至第六章各章节的条款分布名称章节标准条款核心条目（重点★）核心代码第一章坚持医院公益性163151311.13

4、41.1421.1431.1432.甲等C28B19A65:4:1乙等C25B15A35:3:0.5第二章医院服务183352321.2322.2611.2711.2712.甲等C30B20A75:4:1乙等C26B17C45:3:0.5第三章患者安全1102543121.3331.3621.3911甲等C23B15A54:3:1乙等C20B13A54:3:0.5第四章医疗质量安全管理与持续改进12716527甲等C150B99A3327:19:6乙等C130B83A1727:16:3第五章护理管理与质量持续改进153

5、0353211.5331.5391甲等C27B18A63:2:1376乙等C24B15A33；2:0.5第六章医院管理1116066121.6131.6212.6821.6871甲等C54B36A126：4:1乙等C48B30A66:4:0.6合计66734450注明：核心条目在评审中列为必须达标合格的条目三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者

6、，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2标准条款的性质结果ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流

7、程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无376（三）标准条款的通过要求表3第一章至第六章获得通过的要求（344条）项目类别第一章至第六章标准条款其中，50条核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%甲等≥310条≥207≥69≥50≥35≥10乙等≥28条≥172≥35≥50≥30≥5信息系统的重要性第七章日常医疗信息的统计需要信息系统的支持，因此信息系统的完善有效是支持等级医院评审过关的

8、基础条件，是必须达标的条件。376第一章坚持医院公益性(一章、6节、31条、5条重点）一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1．1．1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【Ｃ】１．医院符合