三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）

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1、附件2泉州市2017年二级公立医院评价标准说明医院评价是卫生计生行政部门或委托第三方专业机构，对医院遵守有关医疗法律法规规章、技术规范、诊疗规程等规定执行情况的定期考核和综合评价，是医院医疗服务水平和管理水平的年度综合体现。医院评价是医院等级评审的基础，等级评审是医院评价的阶段性总结。在总结医院评价工作经验的基础上，根据《福建省医院评审暂行办法》、《泉州市进一步改善医疗服务行动实施方案》，制定本评价标准。一、适用范围本评价标准适用于二级公立综合医院和专科医院（不含中医院、妇幼保健院）。本标准包括三个

2、部分，用于对二级公立医院实地评价，并作为医院自我评价与改进之用。二、评价内容第一部分：改善服务环境，提高患者满意度。第二部分：加强医疗质量监管，规范诊疗行为。第三部分：开展社会评议医院。三、评价方式（一）评价方式与等级评审衔接，采用阶段定性评价的PDCA方式，对医院遵守有关医疗法律法规规章、技术规范、诊疗规程等的计划（plan）、实施（do）、检查（check）、改进（action)情况进行评价。重点评价制度建设与落实，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，发现医院执行过程存在问题，督促整改提升，

3、实现医疗服务、质量和安全的持续改进，促进医院提升管理水平。（二）指标评价标准评价标准采用A、B、C、D四级表述方式，表达如下：A级（优）B级（良）C级（合格）D级（不合格）持续改进，有监测指标，体现持续改进，成效良好对制度执行情况有监管，有监管记录和监测数据，有改进措施有规章制度，且能有效执行无规章制度流程或有规章制度流程未执行PDCAPDCPD仅P或全无评判原则：达到“B”级者，必须先符合“C”级的要求；达到“A”级者，必须先符合“B”级的要求。（三）医院最终评价结果评价结果第一部分第二部分第三部

4、分C级B级A级C级B级A级C级B级A级优秀≥100%/≥50%≥100%≥60%≥40%//≥100%良好≥100%≥50%/≥90%≥40%≥20%/≥100%/合格≥100%//≥80%≥20%≥10%≥100%//不合格未达到“合格”要求四、评价结果应用（一）与等级评审相衔接1.申报医院评审须满足四年内每年度评价结果均达到“合格”，且至少达到1次“良好”。2.医院评价出现“不合格”结果，或连续四年无1次“良好”结果，经过整改仍然不符合要求的，予以降低医院等级。（二）与年度校验相衔接医院评价合格

5、视为当年年度校验通过。评价不合格、整改不到位的可给予暂缓年度校验，复审合格和整改到位后再予年度校验。（三）与市属公立医院院长绩效考核相衔接医院评价的部分指标评价结果作为市属公立医院院长2017年度绩效考核引用.各县（市、区）卫计部门要将二级医院评价结果作为公立医院院长年度目标绩效考核指标体系，提高分值比重。