制度变迁理论对公立医院改革的启示

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1、制度变迁理论对公立医院改革的启示产权的清晰界定能够提高经济效率，因此，只有明确界定公立医院的产权结构，才能促进其良性发展。1984年8月，卫生部起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》中提出，“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资,开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”在这一政策的指导下，1985年我国医改正式启动，主要是对公立医院进行改革，核心思路是放权让利、扩大公立医院经营口主权。扩大医院经营口主权极大地提高了医院的效率，卫生资源总量在持续增长，1985年县级以上医院床位使用率为87.9%,并一直

2、维持到1990年代初。而同期，财政对卫生的投入比重开始逐步减少，统计表明，1980年政府卫生投入占卫生总费用的1/3,到1990年降为1/4O同吋，公立医院的放权让利经营也存在根木性缺陷。首先，它建立在承认政府直接管理公立医院的基础之上，公立医院不得不依赖政府，从某种意义上强化了政医不分；其次，扩大经营口主权不能赋予医院独立产权，因而公立医院不能自负盈亏，政医双方责、权、利难以清晰界定；再者，公立医院作为事业单位，在事业单位改革不清晰、不明朗的吋候，既享受财政补助，又通过医疗实现创收,虽名为非营利性事业单位，却不断

3、强化自身的营利动机。政府向公立医院让利的改革思路使得政医关系更为密切，但它不能解决公立医院产权制度变迁的根本问题。2000年2刀，国务院公布了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，提出“鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团；盈利性医疗机构医疗服务价格放开，依法口主经营，照章纳税”等内容，医院产权制度改革止式展开。早在1999年，江苏宿迁医改就已经在酝酿，截至2005年，宿迁除两家公立医院之外，其他133家公立医院均被拍卖，宿迁政府口我评价“医疗事业基本实现政府资木完全退出”。同样，1999年，辽宁海城已经

4、拍卖了18所乡镇卫生院和3所市直医院，浙江萧山也出售了全部乡镇卫生院，山东临沂、四川通江、四川射洪也开始拍卖卫生院，其主要原因是由于财政投入不足。虽然政府卫生投入的绝对数逐年增加，但卫生总费用所占比重不断下降，从1978年的32.3%下降到2002年的15.2%,24年下降了17个百分点。必须明确的是，江苏宿迁和辽宁海城的医改模式并不是公立医院改革的全部，只是其形式Z-,其后续效应有待于进一步观察。鉴于此，公立医院改革的前提条件与核心内容是要确立明晰的产权关系。中国过去的产权制度是一种产权虚置或产权不清的状况，主耍

5、表现为国有资木所有权主体不清晰和责任主体不明确。因此，公立医院改革不管采用产权主体多元化模式、产权转让模式还是医院集团模式等，都冇利于明确产权关系、形成和构造多元产权主体，实现自负盈亏。与此同时，使医院与政府分开，让公立医院真正成为独立的法人实体和市场主体，为医疗卫生体制改革顺利进行打卜•坚实的基础。“产权清晰、权责明确、政事分开、管办分开、医药分开”是中国公立医院产权制度的重大变迁。中国政府已充分认识到产权对于医疗卫生的重大意义。在社会主义市场经济持续向纵深发展的制度环境中，公立医院产权制度变迁仍将是中国医改的第

6、一要务，亟须加快产权改革进程。一、转变政府职能，充分发挥政府改革主导作用1.要明确政府卫生职能范围与角色边界正确处理政府与市场、政府与医院、政府与患者的关系，理顺改革、发展与稳定的内在逻辑。总体來看，政府主要负责卫生服务的管理职能，在卫生市场经济发展的初级阶段，政府一方面应大力培育卫生市场发育，完善卫生市场体系，充分发挥市场机制的作用；另一方面，在市场尚未完善或成熟之前，仍有责任发挥政府的组织协调功能。（1）建立退出机制。逐步取消政府卫生行政部门与医院的行政隶属关系（极少数承担特殊任务的医院除外），取消公立医院的行

7、政级别，政府部门不再通过行政手段或直接于预医院内部的管理运营。政府作为宏观经济调控部门要加快职能转变，对那些不符合政金分开和政事分开、妨碍市场开放和公平竞争的行政审批，坚决予以取消。对确需保留的行政审批事项，要调整审批权限，减少坏节，规范程序，转变作风，提高效率，增加透明度。（2）加快职能转变。政府更多地从事服务职能，政策制定，宏观调控。在市场经济体制下，政府在医疗领域的责任主要休现在保障医疗服务的质量上，而不是医疗机构的数目和规模上。政府应逐步减少宜接创办医院的数量，将主耍功能定位于监管医疗市场。2•限制国家的消

8、极作用，有效制约国家权力我国医疗服务部门长期处于计划经济体制下，多年来实行医疗卫牛国家垄断，政府既是医疗服务的直接生产经营者，又是医疗服务市场的监督管理者。政府是卫生资源配置的唯一主体，建多少医院、配置多少床位、购置哪些设备、提供哪些服务、如何提供服务、医疗服务价格制定等全部由卫生行政部门决定。在公立医院改革过程中，政府一方面在产权改革中扮演主休角色；另一方