医疗不良事件如何管理

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1、医疗不良事件如何管理不良事件是指在医疗护理过程中，病人已经受到伤害或者有可能受到伤害的风险事件，包括心理上的伤害。早在2005年，世界卫生组织(WHO)就意识到不良事件是一个全球性的问题，我国在2007年,中国医院协会对医疗不良事件进行了分级，可见对医疗不良事件的重视。患者安全问题重大而复杂，需要多维度、深层次考虑，构建一套全面、标准化、不断发展的患者安全术语体系是真正实现患者安全信息共享的必要程序。越来越多的实践证明，医疗差错和不良事件报告系统能促进医疗质量和患者安全。三级医院评审标准中也明确要求：护理安全管理要有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息

2、的制度,并进行成因分析及改进机制。一、医疗安全不良事件信息系统特征许多的研究报告和学者均认为医疗疏失并非偶发的单一事件，而是由-连串的错误造成的，而这些错误大多是存在许久的系统性失误(SystemFa订ure)或潜在失误(LatentFailure),苛责个人对系统的改善并无帮助•反而会使问题化明为暗，丧失改善的机会，因此，病人安全的理想做法应该是系统性思考、进行体制改革。二、医疗安全不良事件信息系统报告的原则及范围1.报告医疗安全不良事件的原则(1)属于I、II级警告事件的安全不良事件必须上报，遵循主动、及时上报的原则。(1)属于III、IV级的安全不

3、良事件鼓励上报，遵循保密、非惩罚、自愿上报的原则。1.报告范围(不良事件分类)全休医护人员所见所闻、实际发生的各类医疗安全不良事件需要进行通报，包括不经意或经及时提醍后，未真止发生于病人身上的事件(隐患事件或几近错误)，分类如下：(1)药物事件:与给药过程相关的不良事件。(2)跌倒事件：因意外而跌落至地面或其他平面的不良事件。(3)手术事件:在手术前、手术中、手术后过程中的不良事件。(4)麻醉事件:与麻醉过程相关的不良事件。(5)输血事件：自医嘱开立备血及输血过程相关的不良事件。(6)医疗处置事件:医疗护理措施及治疗处置相关的不良事件，如针扎、标本遗失、

4、压疮、烫伤、误吸/窒息、皮肤损伤、N渗漏、会诊没来等。(7)公共意外事件:医疗建筑物、其他工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件，如椅子损坏夹伤病人等。(8)治安事件:如偷窃、骚扰、窃婴、诱拐、使用违禁品、管制药品遗失、侵犯隐私、性侵、他杀、病患失踪等。三、医疗安全不良事件信息系统参与卫生部等级医院评审标准我国医疗安全不良事件信息系统已经纳入卫生部等级医院评审的标准中，具体标准如下：□冰山理论和奶酪理论均表明，严重不良事件是由数10件小事情导致的，每一个小小的漏洞都可能积少成多，演变成巨大的差错，引发严重的医疗事故。不良事件上报系统的引入，可加强对造成严重

5、不良后果事件的诸多小事的前期管理，达到防患于未然，安全管理，安全行医，科进特别研发了不良事件管理系统，在本系统实施以前，不良事件上报与收集主要是通过手工填写记录单，这样的上报方式有两大缺点：一是既费时又费力，更不便于统计，时间长了容易丢失，二是填写内容太多，容易漏填，填错。为此，我司自主研发了不良事件上报系统，为医护人员提供一个便利的上报平台，主动、及时、真实地反映医院不良事件发生情况，更好地掌控事件发生趋势，为及时采取应对措施和流程、制度的改进提供量化依据。方案介绍科进医疗安全（不良）事件上报管理系统（F-AEMS）通过“事前的人员知识培训管理和制度落

6、地促进”、“事中的事件上报和跟进处理”、以及“事后的原因分析和工作持续优化”，结合预存的三百多套已通过JCI/三甲认证医院正在使用的模板，帮助医院从对护理事件、药品事件、医疗器械事件、医院感染事件、输血事件、意外事件、职业暴露事件、行政管理事件、后勤保障事件、信息安全事件、消防事件、生物事件、工程事件、质量安全事件等各类不良事件进行管理的软件，是科进软件公司经过长期调研、独立自主开发的更疗安全（不良）事件上报管理软件。系统除了支持传统PC端操作外，还支持用户通过iPad、微信等移动终端，更及时、更快捷地进行不良事件的上报、接收、分派、跟进等事务处理，并通

7、过对不良事件相关原因的全面分析总结有效形成医院工作指引知识体系，帮助医院加强质量控制、提升患者安全、减少不良事件发生，为进一步改进（PDCA）提供数据支持。功能特点K支持全院级不良事件医疗纠纷事件、医疗事件、护理事件、药品事件、院感事件、医疗器械事件、行政及其他事件、环境事件、治安消防事件、信息事件、食品事件、输血事件、工程事件、生物事件。2、及时发现各类隐患可以灵活，准确地对IIIS、CIS、电子病历等系统进行数据分析对比,及时发现和预防日常工作中容易发生的文书记录错误、收费出错、患者检验报告错误、医嘱未按时执行、医嘱剂量错误、仪器设备故障隐患、识别患

8、者错误、送药不及时等问题的发生，防止不良事件漏报，规避风险，确保患者安全，全面加