山西省消毒产品生产企业卫生许可申请表

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1、山西省消毒产品生产企业卫生许可申请表中请单位（公章）申请日期山西省卫生和计划生育委员会制填表说明1、本申请表用于消毒产品生产企业初次申领卫生许可证和未按规定时间延续卫生许可证。2、本申请表可从山西省卫生和计划生育委员会网站——政务服莓办事指南栏目内下载使用。网址http://www.sxwsjs.gov.cn/o3、本申请表申报内容均需打印，内容准确，不得缺项。具体申请材料内容填写按照《山西省消毒产品生产企业有关申请材料的标准格式文本》。4、所有申报材料一式二份，一份由省级卫生计生行政部门备案,一份由省卫生监督机构存档。5、申报资料按申请表中的“所附材料目录”顺序编号装订，首页应编制资料

2、目录。6、随本表所附材料一律为A4纸打印，逐页加盖公章。其中所附材料中检验机构出具的相关检验报告必须提供一份原件。7、申报企业请自行到山西省卫生和计划生育委员会行政审批处办理（地址：太原市坞城南路50号电话：0351-7731410）。8、消毒产品生产企业卫生许可证有效期限为四年，无需年度复核。单位名称统…社会信用代码注册地址邮政编码牛产地址邮政编码法定代表人/负责人身份证号联系人联系电话卫生管理负责人经济类型职工总数从业人员数厂区面积m2生产车间m2生产方式生产()分装（）生产项目消毒剂（）消毒器械（）卫生用品()牛产类别有无检验室检验人员数自检项目企业责任保证书本申请表屮所填写的内容

3、和所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。责任单位（公章）法定代表人（签字）：年月口年月口所附材料目录（按顺序排列并装订成册人1、《山西省消毒产品生产企业卫生许可申请表》；2、营业执照（供核验）或企业名称预先核准通知书;3、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）；4、厂区平面图、生产车间布局平面图；5、生产工艺流程图；6、生产和检验设备清单；7、质量保证体系文件；8、拟生产产品目录；9、牛产环境和牛产用水检测报告。现场审查意见:现场监督员签字:科室负责人签字:监督所负责人签字:（公章）年月日审查意见

4、：行政审批处经办人员签字：年月口审核意见：行政审批处负责人签字：年月审批意见：负责人签字：年（公章）月日批准文号：晋卫消证字（）第号单位名称：法定代表人（负责人）：注册地址:生产地址:生产方式:生产项目:生产类别:批准日期:截止日期:山西省消毒产品生产企业卫生许可延续申请表申请单位（公章）申请H期山西省卫生和计划生育委员会制填表说明1、本申请表用于消毒产品生产企业需要依法延续取得的卫生许可证有效期的情形，企业应当在卫生许可证有效期届满30个工作日前提出延续申请。2、本申请表可从山西省卫生和计划生育委员会网站——政务服务办事指南栏目内下载使用。网址http://www.sxwsjs.gov

5、.cn/o3、本申请表申报内容均需打印，内容准确，不得缺项。具体申请材料内容填写按照《山西省消毒产品生产企业有关申请材料的标准格式文本》。4、所有申报材料一式二份，一份由省级卫生计生行政部门备案,一份由省级卫生监督机构存档。5、申报资料按申请表中的“所附材料目录”顺序编号装订，首页应编制资料目录。6、随本表所附材料一律为A4纸打印，逐页加盖公章。其中所附材料中检验机构出具的相关检验报告必须提供一份原件。7、申报企业请自行到山西省卫生和计划生育委员会行政审批处办理（地址：太原市坞城南路50号电话：0351-7731410）。8、延续后的卫生许可证沿用原卫生许可证号，准予延续批准日期的后面打

6、印“延续”字样，有效期限为四年。单位名称ML许口J证号晋卫消证字（）第号原许可证有效期统一社会信用代码注册地址邮政编码生产地址邮政编码法定代表人卫生管理/负责人负责人联系从业联系人电话人员数原牛产方式生产（）分装()原生产项目消毒剂（）消毒器械（）卫生用品（）原生产类别有无检验室说明检验人员数自检项目企业责任保证书本申请表屮所填写的内容和所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实Z处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。责任单位（公章）法定代表人（签字）:所附材料目录（按顺序排列并装订成册）:1、《山西省消毒产品生产企业卫生许可延续中请表》；2、

7、营业执照（供核验）；3、《消毒产品生产企业卫生许可证》正、副本原件；4、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）；5、厂区平面图、生产车间布局平面图；6、生产工艺流程图；7、牛产和检验设备清单；8、检验人员、卫生管理人员和从业人员的培训合格证明；9、产品目录和市售产品标签说明书；10、第一类、第二类消毒产品的《消毒产品卫生安全评价报告》复印件；11、生产环境和生产用水检测报告；12、县级以上卫生监督•部门出具的卫生监督意见（详细列