我国医疗卫生改革中的伦理缺席

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1、我国医疗卫生改革中的伦理缺席樊民胜【摘要】“中国的医疗卫生体制改革从总体上说是不成功的”结论的发表在社会上引发了对卫生改革的种种议论，本文从卫生改革的设计、实施和评估三方面论述了由于政府的缺位和伦理学的缺席，将卫生改革引向功利主义的死胡同，使得卫生改革背离了公正的目标而导致失败。但退回计划经济体制下的办医模式同样没有出路，在今后的深化改革中，必须强调医学目的，贯彻以人为本的指导思想，加大政府的投入，围绕公正目标，建立覆盖全民的医疗保障体制。【关键词】卫生改革伦理缺席公正目标医疗保障自从国务院发展研究中心课题

2、组于2005年７月２９日发表《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》的报告，特别是提出“中国的医疗卫生体制改革从总体上说是不成功的”结论之后，一石激起千重浪，迅速吸引了全社会的广泛关注和热烈讨论。卫生改革不成功的原因是因为改革的结果使得我国在取得生产力飞速发展，国家经济实力大增的同时，却出现了大多数人看不起病，医保不幸沦成为“富人俱乐部”这样的巨大反差。这个事实显然违背了最重要的社会伦理原则—公正。正如罗尔斯所指出的“正义是社会制度中的首要价值。”“作为人类活动的首要价值，真理与正义是决不妥协的。”（1）一项

3、制度的设计或者改革，离不开伦理学的参与，医学尤其需要，但可惜在我们的卫生改革，从设计、实施到评估，其指导思想是功利主义的，其后果既不公正，又无效率，因此，对卫生改革进行伦理的审视和评估是必要的。一、卫生改革设计中的伦理缺席我国的卫生改革起步始于1978年党的十一届三中全会之后，党的基本路线已经转向以经济建设，发展生产力为中心，全国各行各业都面临这一基本路线的转变而进行与之相适应的改革的大背景下进行的。1979年元旦，卫生部长钱信忠发表卫生部门也要按经济规律办事的讲话，首次提出运用经济手段管理卫生事业的课题。

4、1980年初，开展了对医疗成本和收费标准的研究与测算，发现人民群众“看病难”、“住院难”的重要原因是医院亏本经营，恶性循环。（2）实行医疗卫生改革的一个明显的原因是经济：在我国实行了40多年的公费、劳保医疗制度已经暴露出明显的弊端。1978年至1997年，全国职工医疗费用从27亿元增长到773.8亿元，增长28倍，享受这一制度的1.4亿城镇人口花掉全国总医疗费用的三分之一以上。公费医疗开支增长速度大大超过同期国家财政收入的增长速度，实行公费医疗的单位负担沉重，药品过度消费以至浪费成了社会问题。此外，卫生资源

5、配置结构不合理，医院“以药养医”导致行业不正之风，等等。公费、劳保医疗到了非改不可的时候，建立医疗保险制度是大势所趋。（3）但一个更加重要的原因是我国实行经济体制改革之后，以往一整套经济生活的运作模式都发生了不可抗拒的改变：在农村，人民公社的解体和包产到户的经营方式，使得原先承担广大农民卫生保健和基本医疗的卫生院难以为继，合作医疗也随之消亡，在城市，当国有企业改制，许多职工因此下岗，或者变为股份制或私营企业的雇员时，他们原先拥有的劳保等福利待遇已经不复存在；即使还侥幸留在尚未转制的国企中的一部分职工，因为企

6、业的经营不善、效益滑坡而无力支付他们的看病费用，许多工人口袋中装着好几年看病积累的发票不能报销，使得劳保制度已经名存实亡。这样，占人口中绝大多数的农民、工人的看病就成了问题。现实逼迫实行了40多年的公费、劳保医疗制度必需向覆盖面更广的社会保障体制转变，当初的设计认为这一转变至少可以“使更多的百姓受益；使职工的医疗保障更加规范；医疗保障更有效；百姓看病更加方便；百姓再不用担心医药费用虚高。”（3）但遗憾的是，卫生改革的设计从一开始便看作是一个经济体制问题，其中缺了医学伦理的参与，尤其是缺乏对医学目的的确认和政

7、府责任的限定，因此出现了目标与结果背道而驰的现象就是必然的。于是，就有了世界卫生组织（ＷＨＯ）在2000年的有关世界各国卫生保健排序报告中，将中国卫生保健综合状况列入第144位；而在卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国居第188位，在191个成员国中排倒数第四位，这一令国人脸红的记录。这不但与我国在改革之前，由于依靠自己的力量，用极低的卫生投入，基本解决世界第一人口大国的初级卫生保健需求而成为世界上不发达国家成功解决卫生保健问题的样板形成巨大的反差；也与同样是发展中的人口大国印度的卫生保健资源分配形成巨大

8、反差。印度的公共投入只占卫生费用的17.9%，但其公平性在全球居第43位。谁都明白，数据昭示的是什么。我们向来是以代表最大多数人民群众的利益立国的，我们有什么理由排名倒数第四？（4）首先在卫生改革设计中就没有体现政府对公民健康的责任，背离了医学目的。没有提出随生产力发展同比例地增加基础教育、医疗卫生等公共品的投入，以体现社会的公平和公正，只是采取了一系列的市场化措施来改革卫生：将原来中央政府负责的对卫生的投入分散