辽宁医学院附属第一医院健康管理中心

《辽宁医学院附属第一医院健康管理中心》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、辽宁医学院附属第一医院健康管理中心健康体检自测问卷量表（试行）一、基本信息姓名：___________性别：______□男□女出生日期:_________年_____月____日身份证号:_________________民族:□汉族□少数民族_______出生地：______省______市______县婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他文化程度：□小学及以下□初中□高

2、中□中专及技校□大学本科∕专科□研究生及以上职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退(离)休人员□其他医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无联系电话：________________二、健康史-家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？A.是B.否1-1.请选择疾病的名称:（可多选）A.高血压病B.脑卒中

3、C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症H.慢性肾脏疾病I.慢性阻塞性肺病J.骨质疏松K.痛风L.恶性肿瘤M.风湿免疫性疾病N.精神疾病O.其他___________1-2.请确定所患的恶性肿瘤名称：A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.食管癌E.结直肠癌F.白血病G.脑瘤H.乳腺癌I.胰腺癌J.骨癌K.膀胱癌L.鼻咽癌M.宫颈癌N.子宫癌O.前列腺癌P.卵巢癌Q.甲状腺癌R.皮肤癌S.其他___________

4、1-3.您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？A.是B.否三、健康史-现病史2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？A.是B.否2-1.请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选）A.高血压（最高血压∕mmHg）B.脑卒中(脑梗死、脑出血)C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性肾脏疾病H.慢性胃炎或胃溃疡I.幽门螺杆菌感染J.胃息肉K.肠道息肉L.慢性阻塞性肺病M.哮喘N.慢性胰腺炎O.骨质疏松P

5、.慢性肝炎或肝硬化Q.慢性胆囊炎、胆石症R.结核病S.类风湿性关节炎T.前列腺炎或肥大U.慢性乳腺疾病V.人乳头瘤病毒HPV感染W.血脂异常X.尿酸升高Y.恶性肿瘤Z.其他___________2-2.请确定您所患的恶性肿瘤名称：A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.食管癌E.结直肠癌F.白血病G.脑瘤H.乳腺癌I.胰腺癌J.骨癌K.膀胱癌L.鼻咽癌M.宫颈癌N.子宫癌O.前列腺癌P.卵巢癌Q.甲状腺癌R.皮肤癌S.其他_

6、__________2-3.请填写您诊断患有上述疾病或异常的年龄：_______岁四、健康史-过敏史3.您是否出现过过敏？A.是B.否3-1.请选择过敏源：（可多选）A.青霉素B.磺胺类C.链霉素D.头孢类E.鸡蛋F.牛奶G.海鲜H.花粉或尘螨I.粉尘J.洗洁剂K.化妆品L.其他___________

7、五、健康史-用药史4.您是否长期用药物？（连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上）A.是B.否4-1.您长期服用哪些药物？（可多选）A.降压药B.降糖药C.调脂药（降脂药）D.降尿酸药E.抗心律失常药F.缓解哮喘药物G.解热镇痛药（如布洛芬等）H.强的松类药物I.雌激素类药物J.利尿剂K.镇静剂或安眠药L.中草药M.避孕药N.抗抑郁药物O.其他____________六、健康史-手术史

8、5.您是否因病进行过手术治疗？A.是B.否5-1请您选择手术的部位？（可多选）A.头颅（含脑）B.眼C.耳鼻咽喉D.颌面部及口腔E.颈部或甲状腺F.胸部（含肺部）G.心脏（含心脏介入）H.外周血管I.胃肠J.肝胆K.肾脏L.脊柱M.四肢及关节N.膀胱O.妇科P.乳腺Q.前列腺R.其他____________辽宁医学院附属第一医院健康管理中心七、健康史-月经生育史6.您第一次来月经的年龄：____岁7.您是否绝经？A.是