脊柱转移瘤的治疗原则

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1、脊柱转移瘤的治疗原则AlgorithmsandPlanninginMetastaticSpineTumors(Page53-61)脊柱转移瘤通过椎体破坏或侵略和压迫脊髓马尾引起脊柱支撑功能损伤。因而转移性脊柱肿瘤能引起剧烈疼痛，瘫痪，或日常生活活动能力(ADL)降低。同样，因为在脊椎发现转移灶提示患者存在全身疾病，其预期寿命和治疗方案的选择都受到了很大限制。因此，治疗上主要是对症，治疗的主要目标是缓解疼痛，防止瘫痪和改善生活活动能力。在各种治疗策略中，在治疗初始就要考虑是否要进行手术。在一些特定患者中，手术能实现患者疾病

2、的长期局部控制。本文讨论了对脊柱转移性肿瘤治疗方法，以及手术治疗指征的掌控和选择。转移性脊柱肿瘤治疗策略的原则如果有癌症病史的患者发现有转移性脊髓损伤，则应该怀疑原肿瘤复发，但必须经病理确认。对脊柱转移性瘤需进行多学科综合治疗，可能的话，患者先前肿瘤治疗的医师也应参与制定其治疗方案。即使症状可能暂时改善，治疗的目标应该着眼于长期，应结合考虑肿瘤进展以及一般情况恶化等情况。如果原发灶不明，则对疼痛和瘫痪进行治疗的同时，应及时明确原发病灶性质。引发脊柱转移瘤的原发肿瘤依发病率排序为：在男性中为■肺癌，前列腺癌，肾癌，肝癌，胃

3、癌，女性中为•乳腺癌、肺癌、子宫癌、甲状腺癌、结肠癌、胃癌。脊柱转移瘤的原发病灶为消化道癌时，大多数患者已有相应癌症治疗史。而有的转移癌相应的原发肿瘤有时不确定。在这种情况下，予行胸部，腹部和骨盆CT,以及血清肿瘤标志物是很重要的，以寻找可能存在的肿瘤，如男性的肺癌和肾癌，老年男性的前列腺癌，女性的乳腺癌和肺癌。同时，也应排除一些可能的血液病，如多发性骨髓瘤和恶性淋巴瘤。如果原发癌未知，则需对新的病灶进行单个或多个部位活检。当原发病灶性质明确，医师应评估其治疗方式。转移性脊柱肿瘤的治疗方法包括激素治疗或化疗作为全身治疗，

4、以及放疗，支持治疗，或局部手术治疗。治疗肿瘤学家和放射师共同评估肿瘤病理，判断肿瘤辅助治疗的敏感性，结合病人的一般状况及预期生存，结合这些情况选择相应治疗方式。治疗处理应及时给予。脊柱转移瘤的手术指征目前，常见的手术指征有：◊脊柱不稳定引起的疼痛和/或瘫痪◊脊髓侵犯引起的疼痛和/或瘫痪◊对辐射抵抗的癌症引起的疼痛◊持续抗痛无法保守治疗◊病变位于局部，至少1年预期寿命患者，为病变局部的长期控制予手术哈林顿(Harrington)的分类评估手术指征是众所周知的。分类包括五类：一期：无明显的神经受累二期：椎骨受累但无明显的椎体

5、塌陷或脊柱不稳定三期：有严重的神经功能损害，但椎骨无明显受侵四期：椎体塌陷并伴有不稳定造成的疼痛，但无严重神经功能损害五期：椎体塌陷并伴有严重神经功能损害哈林顿认为,1,2和3期应进行保守治疗，4或5期需要手术干预。3期的患者当神经系统可能进一步退化或瘫痪无改善的情况下，有时需接受手术治疗。因此，骨受累是评估手术指征的一个重要因素。手术指征1:脊柱不稳定引起的疼痛和/或瘫痪即使在今天，手术仍被认为是脊柱不稳定造成的疼痛和瘫痪最有效的治疗方式，因为其他治疗方式无法立即缓解相应的症状。然而对这一指征尚有没有明确的证据支持。K

6、ostuik的六柱理论经常用于评价脊柱的稳定性。kostuik分脊椎成六柱，包括椎体十字分割的四柱，和后部的两柱，并提出肿瘤占三柱或更多时会出现脊柱不稳，而当肿瘤累及五个或更多柱时，脊柱不稳更加严重。他还提岀，椎体塌陷角为20。或更大时为脊柱不稳（图1这种分类是一种有用的准则，但也并非适用任何情况，因为有事肿瘤可能侵犯三或更多的部分，而不引起症状。图1•评估脊柱不稳定。A:按照六柱理论，肿瘤累及少于2柱时，认为脊柱稳定，肿瘤累及3柱以上时，认为脊柱不稳定。B:当椎体塌陷引起成角畸形大于20°时，认为脊柱不稳定手术指征2

7、:肿瘤累及骨而没有脊柱不稳定或塌陷当肿瘤侵袭脊髓引发疼痛或瘫痪，则需要在24小时内进行彻底减压，否则将会彻底瘫痪而无法恢复。因此，在对这种情况进行了一些急诊手术方式（如先前的椎板切除术和现在常用的后路减压固定术）0而对于迅速进展的瘫痪（即活动能力逐日损伤直至完全瘫痪），手术可能暂时缓解瘫痪，但这种病人通常在术后几天或周内复发。报道声称紧急的放疗也是有效的方法。脊髓麻痹不再作为行急诊手术的绝对指征，但仍作为治疗的选择之一，因为其他治疗方式的选择很有限。手术切除的直接减压的有效性已经证明了一项随机，对照研究比较单纯放疗加手术

8、治疗。在一项随机对照研究中得岀，手术减压+放疗的效果优于单纯放疗。手术指征3:由放疗抵抗癌症引起的疼痛在过去，人们认为放疗在80%到90%的癌症中均有效，因此放疗一直作为治疗脊柱转移癌的首选，而部分对放疗抵抗肿瘤引起的疼痛也通常被排除在手术指征之外。然而最近依赖，人们对辅助治疗的敏感性给予了更多关注，用对放疗抵抗肿瘤