病理科工作手册

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1、病理科工作手册目录（一）编号文件名称页码01手册使用说明302手册使用管理303手册修改控制页41业务流程图51」细胞病理学诊断流程51.2快速病理诊断流程51.3病理诊断流程62质量目标73职责与权限73」组织结构图73.2各岗位职责73.2.1病理科主任岗位职责83.2.2副主任医师岗位职责93.2.3技师岗位职责93.3岗位入职要求93.3.1病理科主任入职要求93.3.2副主任医师入职要求93.2.3技师入职要求94病理科管理制度94」病理科工作制度94.2病理科查对制度104.3细胞病理学工作制度104.4活组织检杳工

2、作制度10病理科工作手册目录（二）编号文件名称页码4.5免疫组化工作制度114.6脱水机操作规程114.7冰冻切片机操作规程114.8石蜡切片机操作规程124.9微波炉操作规程124.10恒温干燥箱操作规程134.11病理标本管理制度134.12病理科医院感染管理制度144.13病理科仪器的使用和保养制度144.14病理报告审核制度154.15病理科差错事故登记报告制度154.16病理科试剂管理制度164.17病理科质量管理制度164.18病理科安全管理制度174.19病理科消毒管理制度174.20病理科保洁制度185工作检查方

3、案206附录216.1质量记录清单216.2法律法规清单2201手册使用说明质量是医院的生存之本，为了提高本科室的质量管理水平，树立良好的医疗形象，本科室参与医院推行IS0900I:2008质量管理体系的实施工作。为确保本部门的各项工作满足患者、法律法规和医院自身要求，特编制本手册。本手册阐明了本科在全院所承担的质量目标，识别了相关的医疗服务（或工作）过程，制定了相应的管理制度与操作规范，是本科室实施质量管理体系的作业指导书，科室全体员工必须认真贯彻并严格遵守执行。科主任二OO九年七月三十一日02手册使用管理1.手册编写审批手册

4、由本科室负责人主持编写，由科室负责人审核，管理者代表审批。2.手册的发布和实施本手册与全院的质量管理体系文件统一发布实施。3.手册的使用、修改和换版3.1每个职工应严格按本手册要求和规定进行操作，手册使用期间如有修改建议，可向科室负责人提议。3.2科室负责人可结合本科室的具体情况，对手册的符合性、有效性和可操作性进行评审，提出修改意见进行修订。手册的修订执行《文件控制程序》有关规定。3.3修订后的手册应报管理者代表批准后发布实施。4.手册保管手册应统一保管，借阅时应办理借阅手续，按期限归还，借阅期间应妥善保管，不得损坏、丢失或随

5、意涂抹。5.其他要求本手册是医院的受控文件之一，是为全科职工使用的有效版本，未经院长批准，任何人不得将手册借给院外人员。03手册修改控制页手册修改控制页序号章节条款弓更改内容修订依据版本修订次数修订日期记录人0001〜6章节部分内容IS09001:2008B02009.07.31梁永圣01020304050607080910111•业务流程1.1细胞病理学诊断流程痰、胸水、腹水涂片宫颈、支气管镜!涂片、E卩片HE染色显微镜阅片图像分析仪分析图文病理报告1.2快速病理诊断流程接收手术中标本登记编号取材—►记录冰冻切片冰冻理报告►H

6、E染色1.3病理诊断流程接收标本标本登记编号取材记录I脱水、浸蜡亟亟HE染色免疫组织化学染色显微镜下阅片2.质量目标2.1切片质量优良率＞85%;2.2特殊染色合格率＞98%;2.3细胞学检查诊断符合率＞85%;2.4快速冰冻切片诊断符合率＞95%;2.5普通病理诊断符合率＞98%;2.6报告书写合格率＞95%;2.7漏误诊率＜1%3.职责与权限3.1组织结构图1病理科1111取制诊资材片断料室室室室病理科主任副主任医师技术员3.2各岗位职责3.2.1病理科主任岗位职责3.2.1.1在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研及行政

7、管理工作。3.2.1.2制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3.2.1.3督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证检查结果准确。严防差错事故。321.4参加疑难病例的病理检查，组织病理讨论。3.2.1.5参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。3.2.1.6督促科内人员做好病理资料的积累和保管，搞好登记、统计工作。3.2.17负责组织本科人员的业务训练和技术考核，提高本科人员的技术水平；对本科人员提岀升、调、奖、惩的具体意见。3.2.1.8学习国内外先进经验，开展科学

8、研究和技术革新工作。3.2.2病理科副主任医师岗位职责3.2.2.1在科主任领导下，负责指导本科的医疗、教学及科研工作。3.2.2.2负责院内、外疑难病例（组织病理学、冷冻切片及细胞病理学）的诊断及会诊。审核下级医师重要诊断报告单，组织病理讨论。3.2.2.3参