在胸主动脉腔内修复术中如何选择覆膜支架——病种化与个体化趋势

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1、在胸主动脉腔内修复术中如何选择覆膜支架——病种化与个体化趋势胸主动脉腔内修复术(TEVAR,ThoracicEndoVascularAorticRepair)已经成为治疗胸降主动脉病变的重要手段，病种包括主动脉夹层、主动脉真性动脉瘤、主动脉假性动脉瘤、主动脉穿透性溃疡等。TEVAR离不开覆膜支架(SG,Stent-Graft),在某种程度上，覆膜支架甚至决定TEVAR的成败。选择得好，不但近期效果好，远期效杲也好，选择得不好，可能给主动脉带來新的创伤。TEVAR这项技术最早由国外传入，覆膜支架也随之进入屮国。随着这一技术的不断推广，覆膜支架逐步

2、实现了国产化。目前临床上可供选择的覆膜支架大概有十个品牌，国外五个:美敦力(Medtronic)、库克(Cook)、Relay>E-vita和Gore。国内五个：上海微创、北京有研、愈恒佳、苏州维科和深圳先健。每个品牌各有千秋。厂家群雄争霸，老王卖瓜，自卖自夸；医生则感到“乱花渐欲迷人眼”。如何选择？是摆在每一位临床医生眼前的问题。根据我们的经验，我们认为病种化和个体化，是今后选择覆膜支架的趋势。一、病种化选择首先要遵循病种化原则：即不同的病变选用不同的覆膜支架。主动脉真性动脉瘤和主动脉夹层是最常见的两大主动脉疾病。主动脉真性动脉瘤多见于老年人

3、，其病因主要为高血压和动脉硬化。主动脉夹层多见于屮年人，其病因多为高血压。东方人与西方人在主动脉的疾病谱上有较大的差别，西方人真性动脉瘤多，而东方人主动脉夹层的发病率高。进口的覆膜支架，如Talent.Valiant、Cook、Gore、Relay、E-vita等，大多都是针对主动脉真性动脉瘤设计的，因此，其主要适应证为主动脉真性动脉瘤。在这方面，进口覆膜支架有其独到之处。比如Cook覆膜支架的近端带有倒刺，可以很好地预防支架移位。Talent和Relay覆膜支架有一根纵梁，支架的整体性很好。Gore的释放方式很特殊，为拉线式，覆膜支架从中间向

4、两端打开。然而事物总是有利有弊，对于真性动脉瘤是优点，在主动脉夹层中则成了缺点,如Cook覆膜支架的近端带有倒刺，可能造成主动脉内膜损伤，是否适用于主动脉夹层？在主动脉夹层屮，由于破口大多靠近左锁骨下动脉，覆膜支架释放后，其近端位于主动脉弓，远端位于降主动脉，呈弯曲的状态，因此要求覆膜支架较为柔顺，而有纵梁的覆膜支架整体较为僵硬，是否适用主动脉夹层？同样，由于主动脉弓部的直径显著大于降主动脉真腔的直径(20〜30%),因此渐细的覆膜支架更适用于夹层，而进口的覆膜支架多没有渐细设计,远期可能造成降主动脉过度扩张或新发破口。国产覆膜支架近年来取得了

5、长足的进步。已经从早期的模仿，过渡到根据临床的需要设计产品。比如有些覆膜支架专门针对主动脉夹层,设计出无梁、渐细型的覆膜支架。在临床上取得了很好的效杲。因此，主动脉真性动脉瘤和主动脉夹层，既然是两种截然不同的疾病，其所选的覆膜支架亦应有很大区别。主动脉壁间血肿和穿透性溃疡，近年来越来越常见。多见于老年人，病因多为动脉硬化。对于合并穿透性溃疡的壁间血肿，我们主张积极地用TEVAR治疗。在覆膜支架的选择上，我们更倾向于将其当作主动脉夹层。对于单纯的主动脉穿透性溃疡，可以将其当作主动脉真性动脉瘤。近年來假性动脉瘤也越來越多见，病因多为外伤。因其破口一

6、般较小，近端、远端都是正常的主动脉，TEVAR的效杲很好。外伤性主动脉破裂大都在主动脉弓小弯侧动脉导管韧带的部位，因此要选用柔顺性好，与小弯侧贴合紧密的覆膜支架。二、个体化选择做到病种化选择后，再向前一步是个体化。同样的病变，不同的个体，所选的覆膜支架可以很不一样。需要做好两方面的事情，一是要熟悉患者的主动脉病变，要仔细地研究术前增强CT。明确近端锚定区直径、远端锚定区直径，需要覆盖的病变长度，主动脉走行(直行、弧形还是“S”形？）。以此确定所需覆膜支架近端直径、远端直径、长度，需不需要梁，需不需要头端裸支架等。二要熟悉各个品牌覆膜支架的特点：

7、直筒还是渐细、有无纵梁、有无头端裸支架、释放方式、覆膜的特点（薄与厚，透水性）、径向支撐力等。在选择覆膜支架时，要关注几个问题：1、头端有无裸支架及裸支架的直径和长度。裸支架有两个作用，其一是锚定作用，其二是使覆膜支架头端顺应主动脉的弯曲度。大多数覆膜支架头端有裸支架。其锚定作用在真性动脉瘤屮比较重要，此时裸支架直径最好大于覆膜起始部直径，以利锚定，防止移位；在治疗靠近主动脉弓的病变中，裸支架常常要超越左锁骨下动脉开口，其作用是使覆膜支架的头端顺应主动脉弓的弯曲，与小弯侧贴合紧密，避免鸟嘴征。此时如使用没有裸支架的覆膜支架，其头端往往不能与主动

8、脉弓小弯侧贴紧，从而出现鸟嘴征。如果主动脉夹层的破口在小弯侧,或主动脉假性动脉瘤的破口在动脉导管韧带处，鸟嘴征易导致内漏。裸支架也可能给主动脉带來新的