医疗质量管理与考核办法

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1、川北医学院附属医院医疗质量管理与考核办法一、总则1、为了通过科学的质量管理与考核，不断提高我院医疗技术水平和管理水平，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，根据国家卫生和计划生育委员会及XX省卫生厅相关规定和标准，结合我院实际，特制定本办法。2、目标：推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使我院的医疗质量管理工作达到制度化、标准化、体系化，努力提髙工作质量及效率。3、本办法的适用范围包括各临床与医技科室。4、本办法由医务科质量控制办公室负责解释。5、本办法自下发之日起正式实施。二、组织机构与职责(一)组织机构合理、完整的管理组织是做好医疗质量管理

2、工作的前提。我院设立了一个全员参与的三级医疗质量管理组织，包括院级的医疗质量管理委员会、医疗质量控制办公室、科室质控小组。(二)各级医疗质量管理组织职责1、医疗质量管理委员会职责(1)在院长和分管院长领导下监控全院医疗质量运行情况。(2)审核医院医疗、护理方面的规章制度，制定医疗、护理质量评审标准和奖惩制度。(3)对医院有关质量管理的体制变动，质量标准的制定和修改进行讨论并形成初步意见，提交院长书记会议审议。(1)对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。(2)医疗质量管理委员会根据实际情况每季度开一次会议。2、医疗质量控制办公室职责(1)负

3、责全院医疗质量年度工作计划及控制目标的起草工作，并督促执行。(2)负责拟定与医疗质量有关的规章制度和规范，并督促实施执行。(3)负责医疗质量控制体系、控制标准的建立与调整。(4)负责医疗质量的全程监控与考核工作，并把考核结果及时反馈给科室，定期复检。(5)负责为各临床、医技科室提供医疗质量管理的咨询服务以及管理建议，督促和协助科室做好医疗质量管理工作。(6)负责医院医疗质量管理委员会日常工作及年度工作会议相关事项。(7)积极探索现代医院医疗质量控制方法。3、科室质控小组职责(1)按照医院的质量方针、政策，负责科室的医疗质量管理。(2)开展科室全员质量教育，不断提高科室人员的质量、安

4、全意识。(3)负责科室质量的检查、分析、评价。(4)负责检查落实科室质量控制管理执行情况，针对存在的问题和缺陷研究改进对策，并对整改效果进行评价。（5）每月召开质量分析会，认真做好质量分析，根据检查发现的问题制定整改措施，并督促落实。（6）定期组织小组成员学习、交流。三、考核标准与办法1、医务科质量控制办公室根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》、《四川省三级综合医院评审标准》、《医疗质量评价体系与考核标准》等制定了各科《医疗质量考核评价标准（2013）》，对各科室

5、进行的医疗质量考核打分主要按照此标准各项条款严格执行。2、每月医务科质量控制办公室组织医疗质量管理控制委员会专家对各科室实施全面检查一次，质控办工作人员进行缺陷登记，然后结合平时抽查及终末质量考核作出分数评定。3、质量控制办公室通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合的方式对各科进行检查。4、各临床科室总分100分，其中包括医疗考核项目70分，护理考核项目30分，医疗项目由医务科质量控制办公室进行考核，护理项目由护理部进行考核。各医技科室总分100分，由医务科组织实施考核。O5、科室考评定分分为4个等级：考核分265分为优秀；考核分63分W考核分＜65分为良好；60分W考核分＜63分

6、为一般；考核分V60分为较差。四、考核结果的运用1、医疗质量管理与考核中存在的普遍问题，由医务科质控办工作人员统计、整理后，及时、准确的将各项医疗质量检查考评结果反馈到相应科室，并提出整改意见。2、医疗质量管理与考核结果中较突出问题，依据《XX医院内部管理规定及处罚细则》及《XX医院医疗质量评价体系及考核标准（2013年版）》、《XX医院病历质量管理奖惩制度（细则）》实施奖优惩劣。奖惩人员或科室名单由医务科质控办工作人员依据各项标准拟定后，报医院领导审定，确定奖惩人员或科室名单，将奖惩人员或科室名单发文、张榜、网上公示、奖惩。3、每月将各科的考评总分进行网络和张榜公示，对考评较差的

7、科室进行通报，并在后期检查中重点监测其存在的问题是否整改。。4、医疗质量管理与考核的结果与科室绩效、个人职称晋升、年度考核等挂钩。同时，也与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。