益气散聚治疗中心性肥胖的临床和实验研究

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1、中心性肥胖的心血管病危险因子和中医药防治研究王文健上海复旦大学附属华山医院中西医结合所（中国200040）中图分类号：R256.2文献标识码：A文章编号：1818・0086（2008）03中心性肥胖是公认的糖尿病前状态和心血管疾病的高危因子。研究证实，中心性肥胖较一般性肥胖患者主动脉钙化程度更严重，更易患动脉粥样硬化，发生心肌梗塞的比例更高。目前对中心性肥胖的防治措施以行为疗法为主，但严格的饮食控制虽能减轻体重，但同样也大大减少蛋白质的供给，影响体力、免疫及组织修复等多种功能；运动治疗相当一部分患者依从性较差，特别是许多心血管疾病的患者受到限制。一些减肥的化学药物有许多不

2、良反应。如西布曲明会升高血压，并引起口干、厌食和失眠等不适，心血管疾病患者要慎用；奥利斯特（赛尼可）可选择性作用于胃肠脂肪酶，减少热量摄入，但会引起脂肪泻，影响生活质量。本文在对尚未达到疾病诊断标准的中心性肥胖患者的频发症状和证候特点进行调查的基础上，研究了中心性肥胖的中医病因、病机、证候属性、治则、治法，制订了治疗方药，并进行了随机对照的临床试验，重点观察了治疗后患者与心血管疾病密切相关的胰岛素抵抗、餐后的糖脂代谢变化、炎症因子以及纤溶■血凝系统等的改变；还对中心性肥胖合并非酒精性脂肪肝的患者作了治疗，取得了明显的疗效；实验研究证实治疗方药具有胰岛素增敏作用。1中心性肥

3、胖的症状特点、病机和证候属性研究为了排除各种合并症对研究结果的影响，课题特意选择空腹血糖、血脂、糖耐量以及血压皆正常的45例中心性肥胖患者进行观察。患者出现频率最高的症状依次是体形肥胖、肢体困重、气短乏力、自汗、皖腹痞满；大部分患者舌象、脉象正常。由于“四诊合参”提供的信息有限，需要我们将中医理论与现代医学的检测结果综合起来辨析。《素问•经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。这是中医对饮食物进入体内后代谢转化过程的基本认识，其中以“游溢精气”和“脾气散精"最为关键，皆属于中医的气化范畴。这里的气化是指脾

4、胃将饮食物转化成人体赖以生存的精气并加以布输的过程。中心性肥胖患者精气不能游溢，脾气不能散精，其病机应是气化不及或气化障碍。张景岳将这种气化障碍引起的“饮食之滞，留蓄于中“，“不化不行，有所阻隔“的病证归于积聚一类。由于患者尚未有实质性的癥积形成，故应属聚证。根据患者证候我们创制了益气散聚方进行治疗。益气散聚方由黄艮、黄连、制大黄等等药物组成，方中黄艮甘温补中，推动气化，其他药物以逐邪为主，诸药合用，共奏益气散聚之功，使气化得以恢复，精微物质能够正常布散运化，堆积在腹部的脂肪得以消散。2中心性肥胖患者代谢特点研究为了观察中心性肥胖患者的脂代谢以及与心血管疾病相关的各种细胞

5、因子的特点，课题选择了30例非肥胖且胰岛素抵抗指数v1的健康男性作为对照。两组之间在年龄，舒张压，空腹血糖、血脂等方面的差异均无统计学意义，但中心性肥胖患者BM1、腰围、腰臀比和胰岛素抵抗指数HOMA2-IR明显高于健康男性；收缩压虽在正常范围，但高于对照组。课题所选择的中心性肥胖对象的空腹血糖、血脂和对照组之间无明显差异，但在给予1100千卡热量的脂肪餐后，两组的反应明显不同。2.1两组脂肪餐后TG水平比较虽然空腹TG在两组间非常接近，但中心性肥胖患者在脂肪餐后2、4、6、8小时的TG水平均明显高于对照组；对照组在餐后8小时的TG已恢复至餐前水平，而中心性肥胖组餐后8小

6、时的TG仍明显高于餐前，目前已明确餐后高TG是动脉粥样硬化的高危因素。2.2两组脂肪餐后FFA水平比较高FFA可以加重脂肪、肌肉组织和肝脏的胰岛素抵抗，减少糖原的合成和葡萄糖的利用，增加糖的异生；高FFA会损伤胰岛卩细胞胰岛素的合成和分泌。研究表明，中心性肥胖无论是空腹，还是在餐后的各个时间点，其FFA水平都明显升高。2.3两组脂肪餐后胰岛素水平比较空腹时中心性肥胖者的胰岛素水平为10.09±5.62plU/ml,对照组为7.25±6・14pIU/ml,两者比较差异明显（P<0.01b餐后2小时两组的胰岛素水平都明显上升，但中心性肥胖组幅度更大，与对照组之间有显著差异（P

7、<0.05）b2.4两组脂肪餐后血糖水平比较尽管两组患者餐前和餐后的血糖水平都在正常范围，但中心性肥胖组餐后2-4小时的血糖更高一些，与对照组之间有统计学差异。3中心性肥胖患者心血管疾病相关细胞因子的研究中心性肥胖患者与对照组比较，对胰岛素抵抗有保护作用的Adiponectin,以及组织纤溶酶原激活物（1PA）水平下降，而各种炎症因子及灭活（PA的PAI均明显升高，这些改变都是诱发心血管疾病的因素（表1）。多元逐步回归分析显示：腰围所代表的中心性肥胖与BMI和反映胰岛素抵抗程度的HOMA2-IR相比，其与各种心血管疾病危险因子