胡申江-心力衰竭伴心房颤动临床处理

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1、心力衰竭伴心房颤动的临床处理IH]=1浙江大学附属第一医院胡申江临床观察显示，心力衰竭（心衰）患者的心房颤动（房颤）患病率随着心功能的恶化,而明显地增加。房颤的发生除可导致卒中风险、卒屮致残率和死亡率显著增高外，尚可进一步加重患者的心功能不全。因此，如何处理心衰患者伴有的房颤是临床关注的一个重要问题。1、心衰伴有房颤的复律多年来，复律是房颤处理的主要方法之一，如果房颤的病因和诱因得到控制，可采用药物或电复律方法使房颤恢复为窦性心律。通常认为，这可改善房颤患者的预后。但是，2002年发表于新英格兰杂志的一项研究（AFFIRM研究）结

2、果显示，与控制心室率相比，房颤患者复律后的长期累积死亡率并未减少。同时，由于长期应用抗心律失常药物维持窦性心律,使患者的药物副作用明显增加［1］。这一研究的发表，改变了房颤患者需复律这一传统的观念。由于心衰患者随着心功能的减退易于发生房颤，而房颤的发生又可以进一步恶化心功能。因此，上述研究结果的疑问是：对于心衰伴有房颤的患者的处理，是否与单纯的房颤不一样？即对于这一类特殊的患者的处理，是否能从房颤复律中得到益处？2008年新英格兰杂志发表了另一项研究，此研究将心衰伴有房颤的患者分为复律或控制心室率2组，观察48个月。研究结果显示，

3、2组患者在任何原因的死亡、卒中、心衰恶化和复合终点上均无显著性差异［2］。根据上述的研究和其他的相关研究结果，2012年欧洲心脏学会（ESC）发表的心衰处理和治疗指南提出，与控制心室率相比，复律并不能改善患者的预后。仅仅对于房颤病因和诱因已经消除、以及少数心室率控制后仍不能耐受房颤的患者，可考虑应用电复律或胺碘酮药物复律（HbC）o在电复律前后可考虑应用胺碘酮以维持窦性心率（HbC）o但是，不推荐应用Dronedarone或I类抗心律失常药物用于复律，因这些药物可增加心衰患者死亡的风险（IIIA）［3］o因此，目前心室率控制在房颤

4、的临床治疗中已经作为了首先考虑的方案。2、心衰伴有房颤患者的心室率控制1）心室率的控制目标早在2006年，欧美关于房颤的指南就提出，房颤的心室率控制目标是：休息时60〜80次/分，一般活动时90〜125次/分⑷。但是，在临床应用中采用此标准所面临的问题是：临床上难以得到此心室率水平，达到此标准需用较多的药物或联合用药，这增加了药物副作用，一些患者将面临心脏起搏器的安装。2010年3月在美国心脏学会（ACC）年会的大会主会场，报告了一项研究——RACEII研究。此项研究的作者假设，与严格的心室率控制相比，适度宽松的心室率控制并不会增

5、加持续性房颤患者的心血管并发症和死亡率。因此，研究者在荷兰进行了多中心的、随机、双盲的、以心血管事件作为终点事件的非劣性研究，随访2〜3年。研究采用B受体阻滞剂、非二氢毗旋类钙拮抗剂、地高辛，单用或联合应用控制心室率。614例患者随机分成2组，严格控制心室率组休息时的心率需控制在小于80次/分和一般活动时小于110次/分；宽松控制心室率组的休息时心率需小于110次/分。观察3年时间。研究结果显示，严格控制心室率组终点事件是14.9%,而宽松控制心室率组是12.9%,后者不劣于前者。因此作者认为,根据RACEII研究的结果，适度的心

6、室率控制并不劣于严格的心室率控制。同时，由于较少的随访、较少的检查、较少的药物剂量和较少的联合用药，适度的心室率控制在临床应用中更便利⑸。2010年下半年，根据此项研究结果，欧洲心脏学会（ESC）发表的房颤处理的新指南指出，对于永久性房颤患者，如果没有较快的心室率导致的临床症状，可采用适度的心室率控制（休息时心室率＜H0bpm）。严格的心室率控制（休息时心室率＜80bpm）仅仅用于有症状的患者［6］。2014年AHA/ACC/HRS房颤指南提出，如果患者无明显的临床症状、左室收缩功能正常时可考虑休息时心室率控制于小于110次/分（

7、libB）。但是，心室率控制在休息时小于80次/分有利于房颤患者的改善症状（llaB）［7］o因此，心衰伴有房颤患者的心室率的控制目标，应根据患者的心功能情况和临床症状,参考上述指南标准决定。2）心室率的控制方法2012年ESC的心力衰竭处理和治疗指南［3］提出，对于无急性失代偿，但具有心衰症状（NYHAII〜IV级）、LV收缩功能不全的持续性/永久性心房颤动患者，推荐采用下述药物控制心室率。由于B受体阻滞剂所具有的益处（减少心衰恶化和死亡），推荐B受体阻滞剂作为一线药物，以控制心室率（IA）。不能耐受0受体阻滞剂吋，推荐地高辛（

8、IB）。胺碘酮可考虑用于不能耐受B受体阻滞剂和地高辛的患者（libC）o不能耐受B受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮时，可考虑房室结消融和安装心脏起搏器（可能时采用CRT）（HbC）o对于药物的联合应用，指南指出，当不能耐受合用3受体阻滞剂和地高辛（或疗效