医疗质量和安全督查通报总

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1、关于创建三级医院2018年3月份督查情况的通报各科室、班组：2018年3月7日、3月15日由院领导带领相关职能部门工作人员分四个督查组对内科线、外科线、门诊医技线创建整改工作进行督查，现将本次督查情况通报如下：一、督查内容：（一）医疗质量管理：危急值管理、病历书写与分型、临床合理用药、手术三方核查、晨交班制度;（二）护理质量管理；（三）医保：健康扶贫政策掌握情况、医保相关政策执行情况、健康扶贫政策培训；（四）医技线:危急值等整改措施落实情况；（五）创建工作：创建工作的准备及落实情况。二、督查中表现好的方面（-）医疗质量管理:1

2、•临床合理用药：本次督查合格暂未发现问题的科室有：ICU、神外二、神外一、妇科、产科、胸外科、普儿二科。2•临床“危急值”管理制度：基本落实到位的科室有：神经内科、心血管内科、呼吸内科、消化内科、普儿一科、普儿二科、感染一科、感染二科、中医科、ICU、急诊科、骨外二科、神经外二科、普外二科、五官科、胸外科、产科。3•病历书写制度：病历书写制度基本落实到位，完成比较满意的科室有：急诊科、ICU、普儿一科、普儿二科、感染一科、感染二科、中医科、老年内科、神经内科、心血管内科、呼吸内科、骨外二科、普外二科、神经外二、泌尿外科、妇科、

3、产科、胸外科、PICUo4•病历分型合理性，C、D型病历占比：病历分型较为合理的的科室有：急诊科、心血管内科、呼吸内科、神经外一科、产科、口腔科、PICU、感染一科、感染二科、ICU。5•手术安全核查制度：手术安全三方核查制度落实较好的科室有：骨外一科、骨外二科、普外二科、神外一科、神外二科、胸外科、产科。6•晨交班制度：参与晨交班检查的科室有：神经外一科、泌尿外科、神经内科、感染一科、肾内科、妇科。精神风貌较好、交班规范清楚的科室有：神经外一科、神经内科、感染一科、妇科。（二）护理：督查中表现好的方面有：1・护士着装整洁,仪

4、表规范。2.洗手依从性好。3.病房及办公区域整洁（三）医保：督查中表现好的方面有：每个科室收治贫困对象住院都能很好地执行“先诊疗后付费”政策。（四）医技线：督查中表现好的方面有：1、各科室的日常工作管理越来越规范。2、科室之间互相取经，有良好的学习氛围。（五）创建工作：1・业务学习开展比较规范的科室有中医科、消化内分泌内科、肾内科、急诊科、NICU/PICU、普儿二科、普儿一科、感染二科、检验科、输血科；2.整改措施落实较好的科室有检验科、输血科、超声科;3.创建工作资料记录比较完整的科室有中医科、消化内分泌内科、急诊科、感染

5、一科、普儿二科、普儿一科、检验科、输血科。三、主要存在的问题及整改措施（-）医疗质量管理临床合理用药（1）抗生素不合理用药的检查：普外一科：住院号2018008645（3床）、住院号2018006600（16床）、奥硝口坐氯化钠0.25gBID剂量过小，建议0.5gQ12H；美洛西林钠舒巴坦钠3.75gBID建议改Q12H或Q8H；住院号2018008757（7床），3月4日-6日头鞄甲月亏2g医嘱无每天给药频次。普外二科：住院号2018009154（28床），诊断:胆囊炎，磺节西林4.0gBID，不合理，给药频次不适宜，根据

6、说明书，磺节西林宜每日给药4次，即Q6H,而不是BID；住院号：2018008290（29床）诊断：腹股沟斜疝并直疝，氟氯西林l.Og,术前30分钟，属预防用药品种选择不适宜。腹股沟斜疝属于I类切口，根据2015版，《抗菌药物临床应用指导原则》预防用药宜选择对可能的污染菌针对性强、有充分的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种，经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌的第一、二代头胞菌素。泌尿外科：住院号201808492（6床）3月5日头胞甲B2.0g+磺节西林2.0gQ12H,属于联合用药不合理，

7、两种抗菌药物均针对G-菌，两药合用抗菌谱重叠，抗菌药物的联合应用宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、头砲菌素类或其他0-内酰胺类与氨基糖昔类、或喳诺酮、或抗厌氧菌类联合。急诊科：医嘱抗菌药物的用法仍是BID,请依据抗菌药物的时间依赖性和浓度依赖性分Q8H、Q12H、QD等给药方式。五官科:住院号2018010108,3月14日因车祸致面部及全身多处疼痛出血一小时入院，医嘱:磺节西林，2.0g,Q6H,属于抗菌药物品种不适宜。根据2015版《抗菌药物临床应用指导原则》预防用药宜选择对可能的污染菌针对性强、有充分的循证

8、医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种，宜选用第一、二代头胞菌素。（2）辅助用药合理性的检查：骨外一科：住院号2018009143（4床）诊断：左股骨转子间骨折，蔗糖铁100mg+250ml生理盐水QD,给药频次不合理，溶液过多使药液过稀，影响疗效。蔗糖铁：本品适用于口服铁