《中医儿科学》肾系病证

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1、第七单元肾系病证水肿发病特点病因病机急性肾小球肾炎与肾病综合征的诊断与鉴别诊断辨证论治预防与调护发病特点小儿水肿是由多种病证引起的体内水液潴留，泛滥肌肤，引起面目、四肢甚则全身浮肿及小便短少，严重的可伴有胸水、腹水为主要表现的常见病证，临床以肾脏疾病引发者多见。好发于2〜7岁小儿，一年四季均可发病。病因病机小儿水肿与休质稚弱，不慎感受外邪，导致肺的通调、脾的传输、肾的开阖及三焦、膀胱的气化异常,不能输布水津有关。水肿的基本病机为水液泛滥。急性肾小球肾炎与肾病综合征的诊断与鉴别诊断诊断要点急性肾小球肾炎

2、(1)发病前1〜4周多有呼吸道或皮肤感染、丹痂等链球菌感染或其他急性感染史。(2)急性起病，急性期一般为2〜4周。(3)浮肿及尿量减少。浮肿为紧张性，浮肿轻重打尿量有关。(4)起病即有血尿，呈肉眼血尿或镜下血尿。(5)1/3〜2/3患儿病初有高血压,常为120〜150/80〜llOmmHg(16.0〜20.0/10.7〜14.4kPa)。非典型病例可无水肿、高血压及肉眼血尿，仅发现镜下血冰。(6)重症早期可岀现多种并发症。①高血压脑病：血压急剧增高，常见剧烈头痛及呕吐；继之出现视力障碍，嗜睡，烦躁，或

3、阵发性惊厥，渐至昏迷；少数可见暂时偏瘫失语，严重时发生脑疝。具有高血压伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一者即可诊断。②严重循环充血：可见气急咳嗽，胸闷，不能平卧，肺底部湿啰音，肺水肿，川:大压痛，心率快、奔马律等。③急性肾功能衰竭：严重少尿或无尿患儿可出现血尿素氮及肌酹升高、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般持续3〜5R,在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后严重，可能为急进性肾炎。(7)尿检均有红细胞增多，尿红细胞形态为肾小球性红细胞，尿蛋白增高，可伴有不同程度的血清总补体及C3的一过性明显

4、下降,抗链球菌溶血素“0”抗体(ASO)可增高。肾病综合征本病分为单纯型肾病和肾炎型肾病。(1)单纯型肾病具备四人特征，即①全身水肿。②人量蛋口丿求(尿蛋口定性常在+++以上,24小时尿蛋口定量^50mg/kg)o③低白蛋白血症(血浆白蛋白,儿童〈30g/L,婴儿＜25g/L)o④高脂血症(血浆胆固醇,儿童^5.7mmol/L,婆儿25.2mmol/L)o其中以大量蛋白尿和低白蛋白血症为必备条件。(2)肾炎型肾病除单纯型肾病四大特征外，还具有以下四项中之一项或多项。①明显血尿，尿中红细胞210个/HP

5、（见于2周内3次离心尿标本）。②高血压持续或反复出现，学龄儿童血压^130/90innillg（17.3/12kPa）,学龄前儿童血压&120/80mmHg（16.0/10.7kPa）,并排除激素所致者。③持续性氮质血症（血尿素氮N10.7nimol/L）,并排除血容量不足所致者。④血总补体量（DIIQ或血G反复降低。鉴别诊断肾病综合征与急性肾炎均以浮肿及尿改变为主要特征。肾病综合征以大量蛋白尿为主，且伴低白蛋白血症及高脂血症，浮肿多为指陷性。急性肾炎则以血尿为主，浮肿多为非指陷性。辨证论治辨证要点：

6、本病首重辨阴阳虚实，次辨常证与变证。治疗原则——利水消肿。分证论治常证风水相搏证证候：水肿先从眼睑开始，继而四肢，甚则全身浮肿，来势迅速，颜面为甚，皮肤光亮，按之凹陷即起，床少或有尿血，伴发热恶风，咽痛身痛，苔薄口，脉浮。治法：疏风解表，利水消肿。代表方剂：麻黄连翘赤小豆汤。湿热内侵证证候：浮肿或轻或重，小便黄赤短少或见尿血，伴脓疱疮、疳肿、丹毒等，发热口渴，烦躁，头痛头晕，人便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热解毒，利水消肿。代表方剂：五味消毒饮合五皮饮。肺脾气虚证证候：浮肿不著，或仅见面目浮肿

7、，面色少华，倦怠乏力，纳少便漁，小便略少，汗白出，易感冒，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。治法：益气健脾，利水消肿。代表方剂：参苓白术散合玉屏风散。脾肾阳虚证证候：全身浮肿，以腰腹、下肢为甚，按之深陷难起，畏寒肢冷，面白无华，神倦乏力，小便量少，其或无尿，人便澹，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。治法：温肾健脾，利水消肿。代表方剂：真武汤。气阴两虚证证候：面色无华，腰膝酸软，或有浮肿，耳鸣目眩，咽干口燥，舌稍红，苔少，脉细弱。治法：益气养阴，利水消肿。代表方剂：六味地黄丸加黄茂。变证水凌心肺证证候：肢体浮肿，尿少或尿闭

8、，咳嗽气急，心悸胸闷，烦躁夜间尤甚，喘息不能平卧，口唇青紫，指甲发纽，苔白或白腻，脉细数无力。治法：温阳逐水，泻肺宁心。代表方剂：己椒苗黄丸合参附汤。邪陷心肝证证候：头痛眩晕，视物模糊，烦躁，甚则抽搐、昏迷，舌红，苔黄燥，脉弦。治法：平肝息风，泻火利水。代表方剂：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤。水毒内闭证证候：全身浮肿，尿少或尿闭，头晕，头痛，恶心呕吐，口中气秽，腹胀，甚或昏迷，苔腻，脉弦。治法：辛开苦降，辟秽解毒。代表方剂：温胆汤合附子泻心汤。预防与调护锻炼身