ct与mri诊断报告书写规范

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1、CT与MRI诊断报告书写规范CT与MRI各项检查所要观察的内容比常规X线观察的内容要多,近几年省内各大更院新增的多排螺旋CT的临床应用,其增强前后要观察的层面达几百层,如杲同一层面采用不同窗位进行观察,其内容就相当多。又如MRI的各项检查,新开展使用的扫描序列也比前明显增多,加以三维成像观察与增强前后的观察,其内容显然要比普通平片检查丰富得多。因此,书写报告的庾师不可能也没有必要对所观察过的全部内容,作所有阴性或阳性的叙述。这一观点我们已在第一章诊断报告书写常规中提及。以下就我们在日常工作中常用全身主要系统部位CT或MRI诊断报告书写规范

2、作一描述(报告中提及的内容与范围),供工作中参考。一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告1、颅脑:(1)头颅形态大小(2)脑回、脑灰质与脑白质情况。(3)脑室大小、形态,位置与移位情况。(4)脑沟、脑池情况。(5)中线结构是否移位情况。颅骨骨质情况。如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。2、眼眶:(1)眶壁骨质结构:眶顶、眶底、眶内外骨壁。(2)眶裂与视神经管。(3)眼球:大小、形态与内部结构情况。(4)视神经情况。(5)眼外肌与眶内脂肪间隙情况。(6)如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉情况。(

3、7)眶周围鼻窦窦与颅内情况。3、耳与颈骨:(1)外耳道情况。(2)中耳:包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。(3)内耳:包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。(4)鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。(5)颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。4、鼻与副鼻窦(1)鼻腔骨质结构,鼻中隔、鼻甲情况。(2)各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。(3)鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。(4)鼻后孔及周围结构如眼眶,上颌齿槽骨、额下窝、鼻隐窝部等情况。二、颈部CT或MRI诊断报1、鼻咽部:(1)鼻咽腔:

4、腭帆,鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。(2)咽旁间隙情况,咽鼓管隆突情况。(3)咽后间隙情况。(4)咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。(5)鼻咽部周围骨质结构情况。2、喉部:(1)声门上区:会厌、杓会厌皱裳,假声帯等情况。(2)声门区:真声带,喉室腔等结构情况。(3)声门下区情况。(4)甲状腺与甲状旁腺情况。(5)舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。(6)喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。3、颈部:(1)脏器区情况:甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常.(2)两侧外侧区情况:有无

5、占位灶。(3)颈后区情况:有无占位肿块情况。4、涎腺:(1)腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异常情况,有无占位情况。(2)颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常,增强后情况。有无占位灶。三、胸部CT或MRI诊断报告1、气管:主气管及其各分支情况。2、肺门:肺门结构,血管与淋巴管情况。3、肺野:肺叶、肺段、肺小叶情况,发现病灶应重点描述。4、胸膜:壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。5、纵隔:大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。6、胸壁:骨骼骨质结构与软组织情况。7、横膈情况。四、心脏CT或MRI诊断报告1、心肌:厚度、密度或信号有无

6、异常情况。2、心内膜情况。3、心房:大小、形态有无异常情况。4、心室:大小、形态、肌小梁等情况。5、心瓣膜情况。7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。8、冠状动脉情况。9、心脏内血流情况。五、腹部CT或MRI诊断报告1、肝脏、胆囊:(1)肝脏外形与各叶比例有无关调。(2)肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。(3)肝内动静脉(包括门脉)主干与分支情况。(4)肝脏增强前后密度或信号变化情况,特别注意增强后各期扫描包括延吋扫描其密度或信号变化情况。(5)胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。(6)腹腔内及周围脏器情况。2、胰腺:(1)胰腺包括钩突、头

7、、体、尾部大小、形态情况。(2)总胆管下端与胰管情况。(3)胰腺增强前、后密度或信号变化措况。(4)胰周有无异常情况。(5)扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。(6)周围脏器情况。3、脾脏:(1)脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情。(2)增强前、后密度或信号变化情况。(3)脾门与脾周围结构情况。4、肾脏与肾上腺:(1)肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。(2)肾脏外形、大小、肾皮质与髄质结构情况。(3)增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。(5)肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器。六、盆腔CT或MRI诊断报告

8、1、男性盆腔:(1)膀胱:包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。(2)精囊情况。(3)前列腺情况。(4)直肠情况。(5)盆腔各脏器问脂肪间隙情况。(6)盆腔内其它组织情况。(7)盆腔骨质结构

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