2016《食品销售类经营许可证申请书》

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1、NO:食品销售类经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日敬告1.申请人应当了解和关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2.中请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对中请材料的真实性、有效性、合法性负责。3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由中请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6.在中请许可过程中，中请人应当认真阅读中请书的内容。填报说明1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2.社会信

2、用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码,无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5.中请人应选择主体业态和经营项冃，并在□中打丿。6.本申请书内所称食品安全管理人员

3、是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。附申报资料资料名称1.《食品销售类经营许可证申请书》；2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；4.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；5.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；6.申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件；7.在餐饮服务屮提供自酿酒的经营者，应提供具有

4、资质的食品妥全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；&中请人委托他人办理食品经营许可中请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。《食品经营许可证》申请表经营者名称社会信用代码（身份证号码）住所省（区/市）市（区/州/盟）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所省（区/市）市（区/州/盟）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所面积平方米实体门店□是，□否仓库地址（如有）省（区/市）市（区/州/盟）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码省（区/市）市（区/州/盟）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码省（区/市）市（区/州/盟）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码食品销售

5、主体业态□商场超市□食品批发者□便利丿占□食品自动售货销售者□食品丿占□网络食品销售者□币场内食品销售者市场备注：1•是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址2•利用口动售货设备从事食品销售：□是，□否。食品销售经营项目食品制售经营项口1.□预包装食品销售□预包装食詁（含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.□特殊食品销售□特殊医学用途配方仓品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品俏售□保健食品销售4.□其他类食品销售（未经批准不得填写）备注：如申请散装食品销售，还

6、应判定散装熟食销售：□是，□否；5.□热食类食品制售6.□冷食类食品制售7.□生食类食品制售&□糕点类食品制售9.□自制饮品制售10.□其他类食品制售（未经批准不得填写）备注:如申请自制饮品制售，还应判定自酿酒制售：□是，□否；连锁经营□是□否连锁品牌经营方式□自营□加盟总部名称总部住所总部联系人总部电话总部e-ma订中请副本数（份）有效期（年）经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail保证申明申请人承诺，木申请书屮所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文木均与原件一致。如有不实之处，木人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果

7、。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月口年月口法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族/国籍职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字：年月日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：木人向许可机关郑重声明：过去五年内，木人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在