4职业卫生档案管理规范附件五用人单位职业健康监护管理档案

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1、附件5档案编号:用人单位职业健康监护管理档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1.职业健康检查机构资质证书2.职业健康检查结果汇总表（表5-1）3.职业健康检查弄常结果登记表（表5-2）（附：职业健康监护结果评价报告）4.职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴立书等）5.职业病和疑似职业病人的报告（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）6.职业病危害事故报告和处理记录（表5-5）7.职业健康监护档案汇总表（表5-6）表5-1职业健康检查结果汇总表检査日期检查机构体检种

2、类应检人数实检人数检查结果（人数）备注未见异常复查疑似禁忌症其他疾患车间：体检类别:序号姓名性别年龄岗位体检日期:接触职业病危害因素可能导致的职业病年月曰-年月曰体检结论与处理意见落实情况序号姓名性出生日期接害别（年月日）工龄编制：表5-3职业病患者一览表车间、岗位职业病名诊断日期诊断机构（年月H）处理情况表5-4疑似职业病患者一览表姓名性别年龄车间、岗位接害工龄疑似职业病名体检机构体检日期处理情况编制：职业病和疑似职业病人报告安全生产监督管理局；卫生局、卫生监督所：我单位于年—月—日组织从事接触职业病危害作业的工人在进行了职业健康检查（体

3、检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人—人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病—人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。附件：1•疑似职业病人名单及处理情况2•职业病人名单及处理情况单位盖章年月曰企业名称表5-5职业病危害事故报告与处理记录表法定代表人事故报告人联系电话基本情况：1.发生时间—年_月_日—时；2.发生场所（车间名称）：岗位及工作内容；3・发病情况：接触人数发病人数；送簸洛疗人数；死亡人数o4•帀能产生职业病的有害因素名称：事故经过简述（事件起因、患者主

4、要临床表现、救援过程和处理情况）:对事故原因和性质的初步认定意见:1.报告时间年—月—日—时2.报告单位：事件报告负责人（签名）：情况日期：年月曰部门/车间档案编号姓名建档时间人员调离情况备注劳动者签字是否提供调离时间档案复印件