脑卒中后吞咽障碍的针灸治疗ppt

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第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班脑卒中后吞咽障碍的针灸治疗常静玲北京中医药大学东直门医院2013年11月23日www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班吞咽障碍并发症n吸入性肺炎吞咽障碍对中风的致残率及死亡率均有很大影响n营养不良并可独立影响死亡率n脱水www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班吞咽障碍概述n中风后常遗留吞咽障碍症n51%—73%的脑卒中患者会发生不同程度的吞咽障碍n其中假性球麻痹导致的吞咽困难又占绝大多数www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班吞咽障碍的定义n定义：食物从口腔运送到胃的过程出现障碍的一种表现n吞咽可分4个阶段：口准备、口自主、咽和食管阶段n卒中患者吞咽障碍是指不能安全地把食团从口运送到胃而无误呼吸,因此也称为转移性吞咽困难与卒中相关的是口、咽阶段www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班吞咽障碍的定义第一期口腔期第二期咽喉期第三期食道期主要由口轮匝肌、咬肌参与主要由舌肌、咽喉肌参与www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班卒中后吞咽障碍发生的机制——中医认识n对于卒中后吞咽困难的认识，中n从经脉循行来看医侧重于五脏相关、多种病理因n心、肝、脾、肾4条经脉均循喉舌，素的综合作用可见心、肝、脾、肾的功能正常与n病急多责之肺肝与风痰瘀血否直接影响着口、舌、咽喉的功能n病久则以肾脾虚损为主，并重视经络发挥在咽喉的循行与吞咽困难的关系www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班卒中后吞咽障碍发生的机制——中医认识n因年老体虚，肝肾阴虚，肝风内动，夹痰浊瘀阻经络，精血不能上荣髓窍，致使窍闭，咽喉开闭失司而发为本症状n痰、瘀二端常仗风之“善行数变”的特性，上扰咽喉搏结阴阳，中干脾胃伐伤气血，致使咽喉为之所困而失其所用，脾胃痰浊不降而发吞咽困难、饮水反呛n病位在喉，病机本虚标实祖国医学将卒中后吞咽困难归属于『中风舌本病』『喑痱』『喉痹』等范畴www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班卒中后吞咽障碍发生的机制——西医认识脑干或双侧皮质延髓束吞咽障碍单侧核上性与吞咽有关的神经控制包括3个成分传入传出系统,包括脑神经的感觉传入和运动传出脑干吞咽中枢反射性协调吞咽皮质高级中枢,启动和调节自主吞咽www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班卒中后吞咽障碍发生的机制——西医认识皮质损伤咽反射的延迟脑干吞咽中枢病变咽阶段延长双侧延髓吞咽中枢损伤吞咽反射消失单侧疑核损伤同侧咽肌麻痹、同侧声带麻痹及软腭麻痹www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班卒中后吞咽障碍发生的机制——西医认识使皮质吞咽区与对侧皮质及皮质下投射皮质下白质区域前部损伤的联系中断，并干扰皮质向下的投射半球前部(中央沟之前)损伤较后部易损伤吞咽功能，并导致误吸单侧中央前回最下部和严重吞咽困难，并不伴有口、舌的失用、损伤额下回后部言语损伤、局部麻痹www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班卒中后吞咽障碍发生的机制——西医认识迷走咽功能造成破坏性影响，咽缩肌麻痹、声带麻痹、吞咽时声损伤神经门关闭不全、咳嗽减弱，杓状软骨肌功能异常，致喉麻痹喉返神经损伤食管上括约肌顺应性下降，舌根部和会厌感觉减弱三叉神经脊束损伤口腔、口底、牙龈、舌、软腭的黏膜感觉减弱核及脊束舌下神经损伤舌不能将食物维持在口腔内www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班卒中后吞咽障碍发生的机制——西医认识www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班现代医学治疗不足之处·现代医学治疗吞咽障碍，常以鼻饲和胃造漏管以及静脉营养、水电解质等维持治疗，但疗效甚微，患者大多予以留置鼻饲，以改善吞咽呛咳及减少吸入性肺炎的发生，严重影响病人的生活质量，给患者带来痛苦和不便。www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班脑组织的代偿功能n即脑组织在结构功能上有修复自身以适应改变了的环境的能力器官双侧支配的脑支配的器官的多数神经功能由双侧脑半球共同承担完成形态学基础神经轴突在一定向原来已丧失功能的区域生长，建立起有功能的突触联系条件下发芽使受损区功能恢复正常情况下脑功能系统内相当数量脑细胞处于休眠状态，当脑损伤时，神经细胞功能转移在一定条件下，可使正常不承担某种功能的脑细胞承担起这种功能代尝功能开通和脱即主要神经或脉络通路受损后，在一定条件下正常机体休眠状态抑制下的一些通路取代已受损的通路功能，使已丧失的脑功能重现www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班针刺治疗脑卒中后吞咽障碍的机制改善脑组织缺血、缺氧等病理状态，纠正和解除抑制性泛化，并使被抑制的神经细胞觉醒。减轻脑组织的损害,提高脑组织的代偿能力,改善皮层功能区之间的协调和代偿,使脑梗死前处于“闲置”增加脑代谢营状态的脑组织的机能起代偿功能养，促进神经递质传导功能恢复，修复损伤脑组织提高超氧化物歧化酶的活性，使机体有效地清除自由基，提高机体免受过量活性氧攻击能力,减轻脑组织的损害中枢神经系统具有功能重针刺治疗对大脑的作用组的能力和相应的可塑性www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班针灸治疗脑卒中后构音障碍原理示意图传入神经纤维针刺感受器中间神经元（舌咽神经、迷走神经、（局部选穴）（延髓）感觉神经纤维）传出神经纤维效应器（舌咽神经、迷走神经、（肌肉）运动神经、舌下神经纤维）www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班针刺治疗脑卒中后构音障碍的取穴规律头针十二正经肺大肠胃奇经八脉脾小肠心包任脉督脉冲脉阴跷脉肾肝胆经吞咽障碍主干或分支咽喉与经络的关系十分密切是经络循行的要冲舌针体针www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班针刺治疗脑卒中后构音障碍的取穴规律颈项针组：风池、风府、百劳局部取穴、辩证取穴、经验取穴舌下针组：廉泉、夹廉泉、金津玉液相结合，符合中医整体综合辩证施治辩证选穴：合谷、太冲、通里www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班针刺治疗脑卒中后构音障碍的取穴规律n在临床治疗时，并不是所有穴位必选，而是选择不同部位交替使用这些穴位，一则可减少对同一穴位的不断刺激产生疲劳性，再则可减少病人的痛苦,如以颈项部或以舌咽部穴位为主,或两者相结合，在此基础上，再配合辨证施治，选用相应的穴位，必然取得更好的疗效。n泻太冲、丰隆è清肝泻火,豁痰开窍n补照海、三阴交è调补气血，滋养肝肾n风府、哑门è督脉阳气，以醒神开窍www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班针刺治疗吞咽障碍时机的选择急性期恢复期后遗症期•发病2周•发病半年•发病半年以内以内以上研究表明在发病20天内针刺其疗效优于20天后但发病10天内与11~20天内疗效差异不明显www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班针刺治疗吞咽障碍时机的选择n卒中后吞咽障碍治疗的最终目标是恢复吞咽功能及与吞咽障碍相伴随的构音功能，提高生活质量，减少肺部感染，改善营养，降低病死率和致残率。n把握好针灸治疗的介入时机至关重要。n脑卒中急性期导致的吞咽困难，药物治疗作用是有限的,尤其是卒中后吞咽障碍4周以后，应该把该病的治疗中心放在针灸与康复训练方法结合为主要治疗手段上,采取能量、营养、水、电解质等维持疗法，同时积极进行针灸、物理治疗和康复训练。www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班针灸时机与针刺手法的选择n在卒中后吞咽障碍不同的病期或病程其病机不相同，针刺手法也不相同n病程６天~３.５个月n双侧风池、翳明、供血刺入约33~50mm要求针尖稍向内下方n病程２个月~半年n哑门、风池刺入40mm，人迎、三阴交刺入25mm，接电针n合谷、丰隆常规提插捻转后留针30minn病程３个月~１年n颈项针组和常规针刺组都垂直进针25mmn舌下针组以鸡爪刺法进针25mmwww.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班针灸时机与针刺手法病程在半年内者亦可选舌针为主用0.38mm×40mm毫针，快速进针行大幅度捻转最好出现舌体抽动，不留针。廉泉、外金津玉液用60mm长针向舌根方向刺入约5.0cm，40mm毫针先后刺入治呛吞咽穴约0.99mm。www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班针灸时机与针刺手法n对风池翳风完骨等穴位强调需严格掌握针刺的方向和深度注重针刺量学的关系是治疗假性延髓麻痹取得良效的关键www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班针灸时机与针刺手法·“气至病所、气至而有效”取穴深度一般达1寸左右针刺，取穴定位要准确手法得当，使患者产生得气感，得气后，以120次/min的频率提插捻转1min，行针时嘱患者配合吞咽及发音功能训练，隔10min行针1次，共3次，留针30min。www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班不同针刺频次对脑梗死恢复期患者疗效的影响贰•《灵枢·寿夭刚柔》“•一天刺两次形先病而未入脏者，刺•中风患者的病位在心、之半其日；脏先病而脑,与肝、肾密切相形乃应者,刺之倍其日”关，属于“脏先病而形乃应者”,应该“刺之倍其日”壹叁www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班点刺放血+体针+电针治疗方案——用于研究中风恢复期（2周至3个月）的卒中后吞咽障碍患者（北京中医药大学东直门医院脑病科）纳入标准：排除标准：n符合脑卒中诊断；n中风后严重痴呆、精神障碍、失语以及无法合作者；n神志清楚,有吞咽障碍；n对于针刺严重晕针者。n吞咽障碍病程在发病2周至半年；n年龄在35岁--70岁；n洼田氏饮水试验≥2级以上。www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班点刺放血+体针+电针治疗取穴均得风池针尖朝向喉结方向进针约1.0～1.2寸，局部有酸胀感即可气后风府直刺1.2寸，局部有酸胀感为宜。施予平百劳针尖稍向内下方，刺入1.0～1.5寸，局部酸胀感即可。补平通里直刺0.3～0.5寸，局部有酸胀感即可。泻手法www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班点刺放血+体针+电针治疗取穴合谷直刺0.5～1寸，局部有酸胀感即可得气后施予提插或捻转泻法太冲直刺0.5～0.8寸，局部有酸胀感即可电针疗法：接廉泉先向舌根方向直刺1.5～1.8寸，以局部酸胀得气为宜通电针治疗仪，采用疏密波，夹廉泉3~5HZ,强度针尖向喉结方向进针1.2～1.5寸，以局部酸胀得气为宜以患者耐受为度www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班点刺放血+体针+电针治疗取穴让患者自然将舌伸出口外（如舌不能伸出者，点金津可由医者垫纱布固定舌体于口外），常规局刺部消毒，用毫针点刺金津、玉液3-5次，少量放玉液出血，不留针。血取穴上，局部取穴、辩证取穴与经验取穴相结合，符合中医整体综合辩证施治；在针法上，体针、电针、点刺放血相结合，弥补了单一针法的不足；在行针手法上，注重补法与泻法的相互结合。：www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班夹廉泉廉泉金津玉液www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班点刺放血+体针+电针治疗操作n患者先取坐位，针刺风府、百劳，待得气后施予平补平泻法30s后起针n然后令患者仰卧，取直径0.3mm1.5寸毫针分别点刺金津、玉液n以上操作完毕后，最后针刺风池、通里、合谷、太冲、廉泉、夹廉泉，以上各穴得气后，风池、通里施予平补平泻法，合谷、太冲施予提插或捻转泻法，廉泉、一侧夹廉泉接通电针治疗仪n留针30分钟www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班点刺放血+体针+电针治疗毫针规格n点刺金津、玉液时用0.30mm的1.5寸毫针n其余穴位均用直径为0.25mm的1.5寸毫针www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班点刺放血+体针+电针治疗疗程n入组当天即给予此治疗，每周3次，隔日1次，30天/疗程，共治疗60天www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班点刺放血+体针+电针治疗注意事项n对于有安装心脏起搏器的卒中后吞咽障碍患者，不宜用电针n对于应用鼻饲管进食的患者，在针刺项部时，不宜进针过深n对于针感耐受性不强的患者，临床不可给予过强刺激www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班点刺放血+体针+电针治疗在进行点刺放血治疗前n首先：给患者作好解释工作，消除不必要的顾虑；n其次：放血针具必须严格消毒，防止感染；n最后：点刺后令患者保持低头位，避免血液回流气管引发吸道的阻塞n风府、风池不可向上斜刺过深，以免伤及深部延髓www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班点刺放血+体针+电针治疗不良反应n绝大多数文献没有明确的对针灸治疗中风假性球麻痹不良反应的观观及报道；只有少量临床研究文献报道出现头晕、心慌等晕针的症n如果针刺过程中出现头晕、心慌等晕针的症状，可按照晕针常规处理n如果出现因放血所致的感染时应及时抗感染治疗。www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班点刺放血+体针+电针治疗疗效标准n痊愈：吞咽困难消失,饮水试验评定1级或藤岛一郎吞咽疗效评价正常n有效：吞咽困难明显改善,饮水试验评定2级或未达到2级，但较治疗前提高1级或1级以上或藤岛一郎吞咽疗效评价提高3分以上；n无效：吞咽困难改善不明显,饮水试验评定3级以上或藤岛一郎吞咽疗效评价提高3分以下。www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班点刺放血+体针+电针治疗研究总结•本研究采用平行、随机、对照临床研究方法，将发病2周至3个月的卒中后吞咽障碍患者360例随机分为治疗组（针刺加吞咽康复训练）与对照组（单纯吞咽康复训练），依照任务书样本量计算方法，完成病例达到320例病人的要求www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班点刺放血+体针+电针治疗针刺治疗已经成为脑卒中后吞咽障碍的主要治疗方法，对吞咽功能的恢复起到了积极的治疗作用，其特点是：操作简便安全性高无副作用易于执行治疗痛苦少缩短患者住院时间降低医疗费用www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班点刺放血+体针+电针治疗疗效评价nFAS：治疗结束试验组的痊愈率为52.4%，有效率为92.3%，对照组的痊愈率为42.1%，有效率为87.1%。nPPS：治疗结束试验组的痊愈率为54.7%，有效率为94.4%，对照组的痊愈率为43.9%，有效率为89.6%,n本课题研究方案经过临床研究的验证，再次证明其可操作性和科学性，值得进一步推广和应用，以造福更大的群体。www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班临床展望优选卒中后吞咽障碍针刺治疗时机，并注重针刺时机与针刺穴位针刺手法关系的研究，有助于卒中后吞咽障碍针刺治疗方案的优选,以提高针刺疗效。国外已把“针灸治疗与功能训练”称之为“新趋热疗法”，在今后的研究工作中，就怎样规范化，标准化，确切的提高治疗卒中后吞咽困难的水平,更好地把针刺与康复有机的结合等问题,进行深化探讨,努力把传统医学针刺与康复训练治疗这项中西医结合的新兴治疗学发扬光大.www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班目前仍存在着如下亟待解决的问题壹•没有统一的诊断及疗效评定标准：疗效评定标准客观化程度低，易受人为因素影响，相互之间的可比性差。贰•针灸对吞咽障碍的作用机制研究还需深入,这是我们须进一步努力的方向。相信通过假性延髓麻痹诊断及疗效评定标准的客观化、统一化，采用多中心、大样本的系统研究，充分利用现代科学技术手段开展多学科的深入研究，定能使针灸治疗本综合征更加科学化和深入化。www.chinaslp.org 第三届吞咽障碍康复高级技术研讨班感谢您的关注www.chinaslp.org