附件1 流程图

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1、附件1流程图石家庄市行政审批局医疗广告审查许可工作流程图申请申请人将材料提交到市行政审批局社会事务处7号窗口。→→→→受理市行政审批局社会事务处窗口接受申请材料，对申请人提交的材料是否齐全、是否符合法定形式审查，并作出是否受理决定，告知当事人。申请材料不齐全或者不符合法定形式的，当场一次性告知申请人予以补正。不属于本局受理范围的业务，根据实际情况告知申请人。审核市行政审批局对受理的申请材料进行审查决定根据核查结论提出审查意见，报主管领导审批决定办结经办人向申请人制发许可证、公示、档案归档窗口工作人员通知申请人领取批文和许可

2、证件—7—附件2申请材料示范文本申请受理号申请日期：***年***月***日医疗广告审查申请表医疗机构第一名称***发证卫生行政部门***《医疗机构执业许可证》登记号***法定代表人（主要负责人）***（***）身份证号***（***）校验有效期壹年/叁年（自**年***月***日起，至***年***月***日止）医疗机构地址***所有制形式***医疗机构类别***诊疗科目***床位数***（牙椅***）接诊时间***联系电话***邮编***发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他广告时长（影视、广播

3、）影视：*秒广播：*秒提交申请材料目录1、医疗广告审查申请表一式三份（电子版发xzspjshswc@163.com）和医疗广告成品样件表一式三份；2、《医疗机构执业许可证》副本复印件一份，复印件逐页复印，并应当加盖核发其医疗机构公章；3、用户注册经办人授权委托书一份；4、影视视频材料一份和广播音频材料一份。经办人***联系电话***身份证号***法定代表人签名：***（必须手写）医疗机构（盖章）***年***月***日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）—7—申请受理号申请日期：***年***月**

4、*日医疗广告成品样件表医疗机构情况医疗机构第一名称***医疗机构地址***医疗机构类别***《医疗机构执业许可证》登记号***法定代表人（主要负责人）***（***）联系电话***拟发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其它--------------------------广告成品样件粘贴处：（医疗机构盖章）（审查机关盖章）—7—申请材料的填表说明（一）《医疗广告审查申请表》1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表人（负责人）、地址、所有制形式、机构类别、诊疗

5、科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容必须一致。医疗机构法定代表人与负责人非同一人时，法定代表人及负责人身份证号码都要填写；诊疗科目要用中文填写。   2、校验有效期起始日期应与《医疗机构执业许可证》副本校验时间一致，校验有效期分壹年和叁年两种。   3、接诊时间：填写具体接诊时间，如**点到**点或24小时。   4、发布媒体类别：在拟发布的媒体前面的空格内打印划勾。   5、广告时长：影视时长和广播时长应分别填写。   6、经办人、联系电话、身份证号应根据申请

6、人情况如实填写。   7、法人代表签名要求使用蓝黑色或黑色墨水手签，盖章或打印无效。8、申请受理号由审查人员填写，申请日期日期为递交申请当日。除签名外，申请表所有内容不得手写，均采用电脑打印方式。（二）《医疗广告成品样件表》—7—1、医疗机构情况：应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。2、拟发布媒体种类：在拟发布媒体前面的空格内打印划勾。3、广告成品样件粘贴处：必须直接打印，每个拟发布媒体类别样件应分别打印和注明。如拟发布媒体类别较多，广告成品样件粘贴处不能在同一页中显示，可重

7、新打印《医疗广告成品样件表》；如同一媒体有多个样件，应注明××样件1、××样件2，依次类推。4、申请受理号由审查人员填写，申请日期必须由申请人打印，日期为递交申请当日。（三）医疗广告成品样件内容1、必须符合《医疗广告管理办法》中相关规定。2、仅限于以下项目：医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系电话，其中前6项应与《医疗机构执业许可证》副本载明的内容及《医疗广告审查申请表》内容必须一致。   3、不得出现乘车路线，不得出现“健康热线”、“康复热线”等字样。 注：所提交资料

8、应逐页加盖申请单位公章，一律用A4纸打印（复印）；法定代表人或负责人签字须用黑色或蓝黑色墨水。《医疗广告审查证明》的有效期为1年。到期后仍需继续发布医疗广告的，应当提前重新按程序提出审查申请，审查合格后方可继续发布医疗广告。附件3—7—附件3、常见错误示例1.申请人经常将“校验有效期”填写成“执业证副本