附件1审批流程图

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1、附件1：审批流程图依法不需取得行政审批的，告知不予受理的决定申请人提出申请申请资料不齐全或不符合法定形式的，当场或5个工作日内一次告知申请人需补正的全部内容委妇幼处制作行政审批决定证件或不予许可决定书，并通知申请人领取行政许可批件或不予许可决定书（10个工作日内完成）委领导作出同意或不同意的审批决定（4个工作日内完成）委妇幼处完成初审，报委领导审批（9个工作日内完成）送委妇幼处（1个工作日内完成）服务中心经办人当场或5个工作日内完成对申请材料的初审依法不属于省卫计委职权范围的，告知申请人向有关机关提出申请申请事项属于省卫计委职权范围，申请材料齐全、符合法定形式，或申请人按照本行政机关

2、的要求提交全部补正申请材料的，经中心负责人审核后，作出予以受理的决定，出具受理通知书附件2：申请书示范文本人类辅助生殖技术申请书申请单位　　XXXXXX医院主管部门　　XXXXXX申请日期XXXX年XX月XX日江西省卫生和计划生育委员会填写说明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》及《人类辅助生殖技术规范》。二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。三、本申请书一式1份，请用A4纸打印，并于左侧装订成册。四、本申

3、请书应附如下资料：1、可行性报告2、医疗机构执业许可证副本（复印件）3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等），相关专业技术人员资质证明和培训证书4、医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）及开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图5、辅助生殖技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档安管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）申请单位名称XXXXX医院执业许可证登记号XXXXXX性质综合性医院（√）专科医院（）其它：单位地址XXX市

4、XXX路XX号邮编XXXXXX联系电话XXXX－XXXXXX传真XXXX－XXXXXX法人代表XXX联系电话XXXX－XXXXXX申请项目人工授精技术：丈夫精液人工授精（√）供精人工授精（）体外受精-胚胎移植技术（）卵胞浆内单精子显微注射技术（）人员情况项目总负责人姓名XXX性别X出生年月XXXX学历XXXX职称XXXX职务XXXX专业XXXX专长XXX科执业医师资格有专职√兼职□电话XXXXXX何时何地开始从事生殖医学专业工作：XXXX年，XXXX医院妇产科从事生殖医学工作。专业工作简述：XXXX年，XXXX医院XX科任住院医生。XXXX年，XXXX医院XX科任主治医生。XXXX年

5、，XXXX医院XX科任副主任医生。XXXX年，XXXX医院XX科任主任医生。 人员情况临床负责人姓名XXX性别X出生年月XXXX学历XXXX职称XXXX职务XXXX专业XXX专长XXX执业医师资格有专职√兼职□电话 何时何地开始从事生殖医学专业工作：XXXX年，XXXX医院妇产科从事生殖医学工作。专业工作简述：XXXX年，XXXX医院XX科任住院医生。XXXX年，XXXX医院XX科任主治医生。XXXX年，XXXX医院XX科任副主任医生。实验室负责人姓名XXX性别X出生年月XXXX学历XXXX职称XXXX职务XXXX专业XXX专长XXX执业医师资格有专职√兼职□电话 XXXXXX专业工

6、作简述：XXXX年，XXXX医院妇产科实验室任技师。XXXX年，XXXX医院妇产科任主管技师。XXXX年，XXXX医院妇产科任副主任技师。其它人员姓名年龄学历职称专业执业资格专业培训时间、地点 XXX XXXXXXXXXXXXXXXXX年至今、XX医院 XXX XXXXXXXXXXXXXXXXX年至今、XX医院 XXX XXXXXXXXXXXXXXXXX年至今、XX医院 XXX XXXXXXXXXXXXXXXXX年至今、XX医院       候诊室____XX__平方米诊室___XX_____间__XX___平方米检查室_____XX_间____XX__平方米人工授精实验室___XX

7、___平方米授精室___XX___平方米取精室____XX___平方米取卵室__XX___平方米卫生标准____XX__类IVF实验室__XX___平方米卫生标准___XX___类胚胎移植室____XX__平方米卫生标准___XX___类B超室___XX___平方米卫生标准__XX____类总面积_____XX____平方米设备情况妇检床__XX___张B超仪____XX__台（配阴道探头）生物显微镜___XX___台解剖显微镜__XX___台倒置显微镜_