预制商品混凝土和混凝土预制构件厂

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1、预制商品混凝土和混凝土预制构件厂试验室资质申请表机构名称：填报日期：年月日黑龙江省住房和城乡建设厅填表须知一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。二、本表由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、申请时需要提供的材料：（一）检测仪器、设备清单；（二）技术人员的职称证书、身份证及岗位证书原件及复印件；（三）内部管理制度及质量控制措施。五、本表一式三份，报省建设行政主管部门。资质认证后,省建设行政主管部门、当地建设行政

2、主管部门、检测机构各存一份。一、试验室基本情况机构名称机构地址联系电话传真工商营业执照注册号注册资金邮政编码电子邮箱法人(负责人)职务职称技术负责人职务职称中级职称人数高级职称人数总人数试验室面积（m2）仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）申请检测范围预制商品混凝土试验室□混凝土预制构件厂试验室□备注二、法定代表人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分申报材料属实本人签

3、字：年月日三、技术负责人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字：年月日四、预制商品混凝土和混凝土预制构件厂试验室人员情况登记表序号姓名性别年龄职务职称专业学历身份证号码从事检测工作项目从事检测工作年限五、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表检测项目主要仪器设备名称/型号/规格技术指标检定/校准机构有效日期自检/校项目自检/校规范名称及编号备注（比对情况）测

4、量范围准确度等级/不确定度六、申请审批情况检测单位申报检测范围：预制商品混凝土试验室□混凝土预制构件厂试验室□法定代表人(负责人)签字：（公章）年月日省建设行政主管部门审批意见：负责人签字：（公章）年月日资质证书编号有效期年月日至年月日